Desde el año 1993 se han llevado a cabo en nuestro hospital más de 7.200 tratamientos de diversas patologías con Radiocirugía mediante Gamma Knife.

Esta tecnología se aplica en alguno de los centros de mayor prestigio mundial (Hospital Karolinska de Estocolmo, Clínica Mayo de Minnesota, Universidad de Pitssburg, Munich, etc.), con los que compartimos tanto el equipamiento como el procedimiento.

Existen en el mundo actualmente unas 350 Unidades de tratamiento Gamma Knife habiéndose llevado a cabo más de un millón de procedimientos desde 1986.

Nuestros resultados son similares y están contrastados con los de las series producidas en dichos centros a través del estrecho contacto mantenido entre las diversas Unidades de Gamma Knife mediante visitas personales y en las reuniones anuales y bianuales realizadas al respecto donde se comparten los nuevos avances y se comparan las metodologías de cada grupo de trabajo.


Los primeros tratamientos en 1.993 se realizaron en el Hospital Ruber Internacional con el equipo de segunda generación (modelo B de Gamma Knife) que en ese momento constituía el equipo nº 43 del mundo. En el año 2.000 se realizó el cambio al modelo C (nuestro equipo era el nº 11 del mundo con estas características) mejorado con el sistema automático de posicionamiento a partir de Abril de 2.001. En el año 2007, en la línea de mejora tecnológica constante de nuestro centro, se instauró el siguiente modelo, Perfexion (con su versión actualizada en el año 2011), que supuso una auténtica mejora tanto para la práctica médica (planificación, conformación y minimización de dosis periférica) como en aspectos prácticos para el paciente (rapidez y comodidad). El último modelo, en funcionamiento en nuestra unidad desde Agosto de 2017, es el Gamma Knife ICON. Es una de las 62 unidades en uso en el mundo en la actualidad, según los registros de la compañía Elekta de 2018. Incorpora un sistema de Cone-Beam CT con el que se optimiza el control en la calidad del tratamiento y se adquiere la posibilidad de realizar tratamientos mediante máscara termoplástica en lugar de utilizar el marco estereotáctico cuando es preciso llevarlos a cabo en varios días (radiocirugía fraccionada). Con este sistema se unen las ventajas de precisión, exactitud y escasa radiación periférica que ofrece el Gamma Knife con las ventajas del fraccionamiento cuando el caso clínico lo requiere.

Si desea más información, puede visitar la página oficial de ElektaEste enlace se abrirá en una ventana nueva

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RADIOCIRUGÍA CON GAMMA KNIFE: INTRODUCCIÓN

La Radiocirugía es una avanzada técnica de irradiación donde se combinan los conceptos de alta dosis y máxima precisión en la aplicación de la misma. De este modo se busca el resultado óptimo entre el control tumoral y la minimización de efectos secundarios al disminuir la dosis en los tejidos sanos cercanos a la lesión.

La esperanza de vida se ha prolongado en las últimas décadas, incluyendo la de los pacientes neuro-oncológicos, por lo que el concepto de "calidad de vida" es ahora tanto o más importante que el de "cantidad de vida". En el tratamiento de los tumores cerebrales y medulares, es especialmente importante el control de posibles efectos adversos, sobre todo aquellos de carácter crónico, es decir, los que se mantendrán en el tiempo, algunos indefinidamente. Por este motivo, y en función de la naturaleza de las lesiones, la Radiocirugía tiene un papel esencial al ser la técnica con la que se alcanza mayor precisión y exactitud así como un alto gradiente de la dosis en la periferia de la zona irradiada.

La precisión y exactitud consisten en tener una correcta localización espacial del blanco (tumor maligno o benigno, malformación vascular o tejidos anatómicamente normales, pero con un funcionamiento anómalo como en neuralgias, epilepsias, temblor o trastornos obsesivo-compulsivos) y garantizar la consecución del objetivo a tratar. Todo ello se consigue en parte gracias un control exhaustivo de los métodos de imagen empleados y la correspondiente distorsión de los mismos y un sofisticado sistema de planificación, y en parte gracias a distintos mecanismos de inmovilización como son la colocación de un marco estereotáctico en el caso de Radiocirugía con Gamma Knife o algunos tratamientos con LINAC o mediante máscaras termoplásticas, utilizadas desde hace años para acelerador lineal (LINAC) o CyberKnife y recientemente adaptadas para ciertos tratamientos en los que no es posible utilizar el marco estereotáctico en el sistema Gamma Knife Icon. Estos sistemas se utilizan tanto para el tratamiento como para la obtención de las imágenes utilizadas en la planificación del mismo (resonancia magnética, tomografía computarizada, pruebas moleculares de imagen y arteriografía).

La rápida caída de dosis (alto gradiente de dosis) nos permite dar una dosis muy elevada en el objetivo consiguiendo que alrededor del mismo la dosis baje rápidamente. De este modo la dosis recibida por los tejidos periféricos sanos es muy baja, aspecto que en el caso del sistema nervioso es de suma importancia.

En la actualidad, la Radiocirugía con Gamma Knife es la técnica que mejor combina en la práctica la máxima precisión mecánica y el mayor gradiente de dosis posible.

Otra ventaja, secundaria pero no por ello despreciable, es la sencillez de esta técnica. En el caso de Radiocirugía con Gamma Knife el procedimiento se realiza en un único día. En el caso de utilizar CyberKnife o Aceleradores Lineales se hacen las pruebas de imagen y varios días después se lleva a cabo el tratamiento en un número de días variable entre uno y cinco. Son tratamientos ambulantes y que, generalmente, no requieren medidas extraordinarias en cuanto a medicación adicional o cuidados especiales. El paciente puede regresar a su estilo de vida normal prácticamente de forma inmediata.

En el caso de los tumores, la Radiocirugía se puede utilizar en tumores malignos de alto grado como tratamiento complementario o en caso de recidivas y como tratamiento único en tumores malignos de bajo grado. En la actualidad la Radiocirugía con Gamma Knife es la técnica de elección, siempre que se reúnan las condiciones adecuadas, en tumores benignos, en tratamientos funcionales y en un gran porcentaje de metástasis cerebrales, ya que en estos procesos los mejores resultados se obtienen con el uso de una única dosis de radiación.

En ocasiones no es posible aplicar la dosis única para proteger adecuadamente el cerebro sano. Esto puede ocurrir en casos donde ya ha habido irradiaciones previas o donde la lesión tiene un gran volumen. Desde el año 2017 contamos con el sistema Gamma Knife Icon que añade las ventajas técnicas del sistema anterior (gran precisión y exactitud, junto con una muy baja irradiación de los tejidos sanos) con la posibilidad de realizar tratamientos en tres o cinco sesiones. También cuenta con la posibilidad, como se mencionó anteriormente, de utilizar la máscara termoplástica en caso de no ser posible o conveniente el marco estereotáctico, siendo este de primera elección.

El sistema Gamma Knife Icon nos permite también llevar a cabo una última verificación con el paciente en posición de tratamiento comprobando y confirmando, previamente al comienzo del procedimiento, la precisión de todos los sistemas de imagen e inmovilización.

Los avances técnicos han ampliado el espectro de pacientes susceptibles de optar por un tratamiento radioquirúrgico. Dentro de ellos hay casos complejos en los que el abordaje, tanto diagnóstico como terapéutico, debería realizarse en el contexto de un equipo multidisciplinar. En nuestro centro, un Comité con representación de todos los especialistas implicados en los procesos neuro-oncológicos se reúne de forma periódica para evaluar, discutir y programar la mejor alternativa en cada paciente.

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quirofanoquirofanoPatología Benigna

PATOLOGIA BENIGNA

Los tumores benignos tienen, por lo general, un crecimiento lento pero pueden acabar provocando síntomas graves, por lo que una vez diagnosticados habría que tratarlos cuanto antes.

1.1. MENINGIOMAS

Los meningiomas crecen en las meninges que envuelven todo el sistema nervioso central por lo que pueden aparecer en casi cualquier localización. Los síntomas que pueden producir estas lesiones varían mucho en función de la zona en que crezcan. El tratamiento clásico de elección es la cirugía. Pero en algunas áreas, como en la base del cráneo, las complicaciones asociadas a la cirugía pueden ser numerosas y graves y generalmente no se llega a extirpar por completo la lesión. La radiocirugía ofrece similar o mayor control que la cirugía con muchos menos efectos secundarios, aunque su indicación dependerá del tipo y el grado del meningioma.

Han sido tratados más de 1400 casos de meningiomas únicos en nuestra Unidad. En los meningiomas situados en la base de cráneo y, principalmente, los de implantación en el seno cavernoso, la radiocirugía con GK ha constituido el tratamiento primario de elección. En conjunto se habían intervenido previamente el 50 % de los casos. No se ha observado progresión tumoral en el 98% de casos, con reducción significativa del volumen en un 55% de pacientes. en un 4% de los casos se ha observado un incremento en algún déficit neurológico ya presente y edema cerebral (inflamación local alrededor de la zona tratada) controlado con tratamiento temporal con corticoides.

Hay pacientes con meningiomas múltiples: "meningiomatosis". En estos pacientes es preciso afrontar distintos tratamientos (cirugía o radiocirugía) a lo largo de la evolución de su enfermedad. Dado que en estos casos suelen aparecer más lesiones a lo largo de los años, es especialmente importante no irradiar ni lesionar el tejido cerebral sano, por lo que en la radiocirugía con GK es en muchos de los casos la mejor opción terapéutica. Hemos realizado más de 250 tratamientos de pacientes con meningiomas múltiples. La mayoría de estos casos habían sido previamente intervenidos. Los resultados son similares a la irradiación de meningiomas únicos.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Cavernous sinus meningiomas: Gamma Knife radiosurgery as a first line treatment". Kusak E., Martínez Moreno N., Gutierrez J., Rey G., Martínez Álvarez R. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 130, 2011.

    • "Cyber knife radiosurgery treatment for patients with intracranial meningiomas". Martínez Moreno N., Kusak E., Gutierrez J., Rey G., Martínez Álvarez R. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 133-134, 2011.

    • "Long-term tumor control of benign intracranial meningiomas after radiosurgery in a series of 4565 patients". Santacroce A1, Walier M, Régis J, Liščák R, Motti E, Lindquist C, Kemeny A, Kitz K, Lippitz B, Martínez Álvarez R, Pedersen PH, Yomo S, Lupidi F, Dominikus K, Blackburn P, Mindermann T, Bundschuh O, van Eck AT, Fimmers R, Horstmann GA). Neurosurgery. 2012 Jan;70(1):32-9; discussion 39

    • "Radiocirugía en meningomas de base de cráneo". R. Martínez Álvarez. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 9. 2012

    • "Radiocirugía en meningomas de convexidad y parasagitales". R. Martínez Álvarez. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 10. 2012

    • "Hipofraccionamiento en meningiomas". N. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, E. Kusak. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 15. 2012

1.2. SCHWANNOMAS (en ocasiones llamados "neurinomas")

Los schwannomas son tumores benignos que crecen en la vaina que recubre los nervios.

1.2.1. SCHWANNOMA VESTIBULAR

Estas lesiones son tumores del nervio vestibular (el VIII par craneal o nervio estato-acústico). Al crecer van produciendo un fallo de dicho nervio, con pérdida de audición, sensación de ruido molesto (acúfenos) o vértigo. Pero en la zona se encuentran otras estructuras que se pueden ver dañadas por el crecimiento de este tumor y que son críticas cuando se realiza cirugía del mismo: el pedúnculo cerebeloso, tronco cerebral y, sobre todo, el nervio facial.

La mayoría de los schwannomas tratados en nuestro centro corresponden a este tipo. Hasta la actualidad han tratado más de 1200 pacientes con estas lesiones. Los volúmenes son muy diversos, incluyendo los schwannomas intracanaliculares, muy pequeños, (que suponen el 2% de los tratados). El control del crecimiento, estabilización o reducción, se ha logrado en un 96% de los pacientes. En 0.02% de los casos irradiados hubo que realizar una cirugía posterior: en la mayoría no por un aumento de la lesión, sino para la colocación de una derivación ventricular. En un 18% de los pacientes con audición conservada, hemos observado una disminución de hasta un 30% en el umbral de percepción de frecuencias auditivas pasados entre 18 y 24 meses del tratamiento. Posteriormente no suelen experimentar mayor disminución. La afectación del nervio facial es menor del 0.5% y la aparición de vértigos transitorios o alteraciones en la sensibilidad de la cara oscilan sobre el 3%, dependiendo del volumen y límites tumorales.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Evolución a largo plazo de los schwannomas vestibulares tratados mediante radiocirugía con Gamma knife" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 5. 2009

    • "Otras alternativas terapéuticas: radioterapia y quimioterapia". Nieto Palacios A, Martínez Alvarez R, del Barco Morillo E. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009 Feb;60 Suppl 1:130-6.

1.2.2. OTROS SCHWANNOMAS

Hay schwannomas localizados en otros pares craneales cuya frecuencia es menor pero con un tratamiento y expectativas de control de la lesión similares al del nervio acústico. En todos ellos el tratamiento trata de frenar la alteración del nervio afecto e impedir la aparición de nuevos síntomas por afectación del resto del SNC. En nuestro caso, de los más de 110 schwannomas tratados, la mayoría correspondían a schwannomas del nervio trigémino (V par craneal), seguidos de los schwannomas de los pares craneales bajos, del nervio facial y otros.

1.2.3. NEUROFIBROMATOSIS

Se trata de una enfermedad con componente genético en la que van creciendo múltiples tumores. En el caso de la Neurofibromatosis tipo II estos tumores son sobre todo schwannomas, sobre todo vestibulares unilaterales o bilaterales, y meningiomas. Tras la evaluación de cada paciente en particular, y en caso de estar indicado, se puede llevar a cabo el tratamiento de las lesiones mediante Radiocirugía buscando como objetivo el frenar las mismas y retrasar la evolución de la enfermedad. Los resultados en el tratamiento de los meningiomas son similares a los meningiomas de la población general, si bien no se evita la posibilidad de que aparezcan nuevas lesiones. En el caso de los schwannomas, dado que su naturaleza es distinta a la de los schwannomas habituales, el control local es algo menor. De casi 100 tratamientos hasta la actualidad en nuestra Unidad, con varios pacientes tratados en más de una ocasión por diferentes tumores, se ha observado el control global de las lesiones en el 72%.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Gamma Knife radiosurgery for intracranial tumors of patients with familial neoplastic syndromes: neurofibromatosis 2 and Von Hippel-Lindau". Kusak E., Martínez Moreno N., Gutierrez J., Rey G., Martínez Álvarez R. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 85, 2011.

    • "Radiocirugía en las enfermedades neuro-oncológicas familiares". J. M. de Campos Gutierrez, E. Kusak. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R. Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 19. 2012

1.3. ADENOMAS DE HIPÓFISIS

El adenoma es un tipo de tumor benigno. Cuando crece en la glándula hipófisis, puede dar lugar a daño en las zonas cercanas, sobre todo la vía óptica, y producir alteraciones en la función de la glándula que es la secreción de determinadas hormonas, bien provocando un déficit de las mimas o bien dando lugar a una hipersecreción de alguna de las hormonas. El tratamiento de los adenomas de hipófisis persigue dos finalidades: impedir su crecimiento para evitar ese daño a estructuras periféricas y, en los casos de adenomas que segregan hormonas en exceso, para disminuir o frenar esta secreción y controlar los problemas clínicos derivados de ella (síndrome de Cushing por hipersecreción de ACTH, acromegalia por exceso de GH u hormona del crecimiento, hiperprolactinemia,…).

La planificación y ejecución de la radiocirugía en estos casos conlleva un especial cuidado dada la proximidad de las vías ópticas. Se utilizan imágenes de gran resolución para valorar estas estructuras sanas que hay que evitar y estudios funcionales para localizar con precisión las zonas productoras en el caso de los adenomas con secreción hormonal excesiva (seguridad y precisión).

Después de tratar 425 pacientes (aproximadamente el 50% de ellos son adenomas no secretores), no hemos observado daño a las vías ópticas tras la radiocirugía en ningún paciente. El control de la progresión con respecto al volumen tumoral es de un 95% de los casos, con un 70 % de casos en los que se ha reducido el volumen del tumor e incluso mejoría de la clínica oculomotora previa. En el caso de los adenomas secretores de hormonas) se ha conseguido además del control de crecimiento (similar al de los adenomas no secretores) la reducción significativa de las cifras hormonales en el 50% de los casos, siendo este porcentaje de mejora en la sobreproducción hormonal mayor en los casos de secreción de ACTH (síndrome de Cushing), donde oscila la mejoría entre el 80–60 % de casos.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Pituitary tumors and gamma knife surgery. Clinical experience with more than 2 years of follow-up" Martínez, R., Bravo, G., Burzaco, J. & Rey, G. (1998). Stereotactic and Functional Neurosurgery, 70, 110-118

    • "Radiocirugía de adenomas de hipófisis y craneofaringiomas". E. Kusak, N. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 16. 2012

    • TESIS DOCTORAL. Vicente, A.Mª (2016). Radiocirugía de la hipófisis con Gamma Knife en perros con hiperadrenocorticismo hipofisario. Madrid. Universidad Complutense. Facultad de Veterinaria.

    • "Stereotactic Radiosurgery for Cushing's Disease: Results of an International, Multicenter Study". Mehta GU, Ding D, Patibandla MR, Kano H, Sisterson N, Su YH, Krsek M, Nabeel AM, El-Shehaby A, Kareem KA, Martinez-Moreno N, Mathieu D, McShane B, Blas K, Kondziolka D, Grills I, Lee JY, Martinez-Alvarez R, Reda WA, Liscak R, Lee CC, Lunsford LD, Vance ML, Sheehan JP. J Clin Endocrinol Metab. 2017. Nov 1;102(11):4284-4291. doi: 10.1210/jc.2017-01385.

    • "Stereotactic Radiosurgery for Acromegaly: An International Multicenter Retrospective Cohort Study". Dale Ding MD, Gautam U. Mehta MD, Mohana Rao Patibandla MBBS, Cheng-Chia Lee MD, Roman Liscak MD, Hideyuki Kano MD PhD Fu-Yuan Pai BA, Mikulas Kosak MD, Nathaniel D. Sisterson BA, Roberto Martinez-Alvarez MD PhD, Nuria Martinez-Moreno MD PhD, David Mathieu MD, Inga S. Grills MD, Kevin Blas MD, Kuei Lee MD PhD, Christopher P. Cifarelli MD PhD, Gennadiy A. Katsevman MD, John Y.K. Lee MD, Brendan McShane BS, Douglas Kondziolka MD, L. Dade Lunsford MD, Mary Lee Vance MD, Jason P. Sheehan MD PhD. Neurosurgery Published online May 0:1-9; 2018 DOI:10.1093/neuros/nyy178

    • "Repeat stereotactic radiosurgery for Cushing's disease: outcomes of an international, multicenter study". Mehta GU, Ding D, Gupta A, Kano H, Sisterson ND, Martinez-Moreno N, Kršek M, Yang HC, Lee CC, Liščák R, Martinez-Alvarez R, Lunsford LD, Vance ML, Sheehan JP. J Neurooncol. 2018 Jul;138(3):519-525. doi: 10.1007/s11060-018-2817-5. Epub 2018 Mar 3.

    • "Technique of Whole-Sellar Stereotactic Radiosurgery for Cushing’s Disease: Results from a Multicenter, International Cohort Study". Matthew J. Shepard, MD; Gautam U. Mehta, MD; Zhiyuan Xu, MD; Hideyuki Kano, MD PhD; Nathaniel Sisterson, BA; Yan-Hua Su, MD; Michal Krsek, MD; Ahmed M. Nabeel, MD; Amr El-Shehaby, MD; Khaled A. Kareem, MD; Nuria Martinez-Moreno, MD; David Mathieu, MD; Brendan J. McShane, BA; Kevin Blas, MD; Douglas Kondziolka, MD; Inga Grills, MD; John Y Lee, MD; Roberto Martinez-Alvarez, MD; Wael A Reda, MD; Roman Liscak, MD; Cheng-Chia Lee, MD; L Dade Lunsford, MD; Mary Lee Vance, MD; Jason P. Sheehan, MD, PhD. World Neurosurg. 2018 Aug;116:e670-e679. doi: 10.1016/j.wneu.2018.05.067.

    • "Upfront Gamma Knife radiosurgery for Cushing's disease and acromegaly: a multicenter, international study". Gupta A, Xu Z, Kano H, Sisterson N, Su YH, Krsek M, Nabeel AM, El-Shehaby A, Karim KA, Martínez-Moreno N, Mathieu D, McShane BJ, Martínez-Álvarez R, Reda WA, Liscak R, Lee CC, Lunsford LD, Sheehan JP. J Neurosurg. 2018 Published online Aug 17:1-7. Doi: 10.3171/2018.3.JNS18110

1.4. TUMORES DEL GLOMUS YUGULAR (PARAGANGLIOMAS)

Los glomus son tumores que se originan en oído medio (glomus timpánico) o sobre la vena yugular (glomus yugular). La cirugía del glomus timpánico es relativamente fácil. En el caso del yugular, como afecta la base del cráneo, incluyendo nervios como el facial, auditivo, pares bajos (que regulan movimientos de lengua, faringe, cuerdas vocales,…), la cirugía puede ser complicada, dar lugar a graves complicaciones además de ser incompleta en muchos casos.

Hasta el momento se han tratado en nuestra Unidad más de 90 casos, obteniendo en todos ellos el control del volumen de la lesión, con una reducción de volumen entre un 10-60% en el 66% de ellos. Tan solo en dos casos ha habido un empeoramiento de la clínica, consistente en mayor pérdida de audición de la que ya presentaban en el momento del tratamiento. El resto de los pacientes permanecen estables y en el 30% de ellos ha mejorado la clínica que tenían previamente. La nuestra es una de las series de paragangliomas más largas publicadas.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Radiocirugía con Gamma Knife en el tratamiento de los tumores del glomus yugular" N. E. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, G. Rey Portolés, J. Gutiérrez Sárraga. Clinical & Translational Oncology 7(2): 39-40. 2005

    • "Radiocirugía con Gamma Knife en el tratamiento de los paragangliomas yugulares" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 43. 2009

    • "Paragangliomas cervico-cefálicos: Otras alternativas terapéuticas: radiocirugía y quimioterapia" A. Nieto Palacios, R. Martínez Álvarez , E. del Barco Morillo. Acta Otorrinolaringológica Española 60 (ext 1): 130-136, 2009.

    • "Gamma Knife radiosurgery for cranial base paragangliomas". Gandia M, Kusak E., Martínez Moreno N., Gutierrez J., Rey G., Martínez Álvarez R. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 87, 2011

    • "Jugulotympanic paragangliomas treated with Gamma Knife radiosurgery: a single-center review of 58 cases". Gandía-González ML, Kusak ME, Martínez Moreno NE, Gutiérrez Sárraga J, Rey G, Martínez Álvarez R. Journal of Neurosurgery 2014; 121:5, 1158-1165

    • "Stereotactic radiosurgery for jugular foramen schwannomas: an international multicenter study". Kano H, Meola A, Yang HC, Guo WY, Martínez-Alvarez R, Martínez-Moreno N, Urgosik D, Liscak R, Cohen-Inbar O, Sheehan J, Lee JYK, Abbassy M, Barnett GH, Mathieu D, Kondziolka D, Lunsford LD. J Neurosurg. 2017 Nov 10:1-9

1.5. CRANEOFARINGIOMAS

Son tumores considerados histológicamente benignos pero localmente agresivos. Por su localización y relaciones, especialmente con las vías ópticas, su manejo es complicado y la Radiocirugía adquiere un papel preponderante en su tratamiento por la protección que ofrece a los órganos de riesgo con su alta precisión y exactitud. Frecuentemente presentan un componente quístico asociado causante de parte de la sintomatología del paciente. Se puede llevar a cabo el drenaje del quiste antes de la Radiocirugía, incluso el mismo día, y así se reduce el volumen que es necesario tratar.

Hasta la actualidad hemos tratado más de 90 craneofaringiomas en nuestra Unidad la mayoría previamente intervenidos. En dos de los casos se ha procedido, dado el tamaño del quiste, a realizar un drenaje del mismo mediante estereotaxia y posteriormente la irradiación de la parte sólida, siendo un procedimiento rápido y cómodo y pudiendo realizar ambos tratamientos, el drenaje y la irradiación, el mismo día o días consecutivos. El control del crecimiento se obtiene en un 90%. En algunos casos se ha precisado drenaje posterior del quiste por aumento del mismo en algún momento del seguimiento. En el 54 % de los casos ha habido una reducción significativa (entre el 10-80 %) del tamaño de la lesión. Además se ha obtenido una mejora de la clínica visual en la mitad de los pacientes con alteraciones visuales previas al tratamiento y no ha habido efectos secundarios asociados a la Radiocirugía.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Craneofaringioma: tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife. N. E. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, G. Rey Portolés, J. Gutiérrez Sárraga. Clinical & Translational Oncology 7(2): 135. 2005

    • "Craneofaringioma: tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 32. 2009

    • "Gamma-Knife radiosurgery in craneopharyngioma management". Pérez Bovet J., Martínez Moreno N., Kusak E, Martínez Álvarez R. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 46, 2011.

1.6. OTROS TUMORES BENIGNOS

Se han tratado un centenar de casos de otro tipo de tumores benignos como papiloma de los plexos, neurocitomas, angiofibromas, hemangiomas,… el control en ellos oscila entre el 80-90% en función del tamaño, localización e historia previa de recidivas por otros tratamientos. Los efectos secundarios oscilan entre 0-5%.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Gamma Knife radiosurgery for intracranial hemangioblastomas in von Hippel-Lindau patients – when and how?" Kusak ME, Martínez N, Gutiérrez J, de Campos JM, Rey G, Martínez R. Brazilian J Oncol. 56: 405, 2010.)

    • "Tratamiento mediante Radiocirugía estereotáctica en lesiones espinales y paraespinales con CyberKnife: experiencia clínica" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 55. 2009)

    • "Gamma Knife Radiosurgery for hemangioma of the cavernous sinus". Lee CC, Sheehan JP, Kano H, Akpinar B, Martínez R, Martínez N, Guo WY, Lunsford LD, Liu KD. Journal of Neurosurgery. 2016)
quirofanoquirofanoPatología Vascular

PATOLOGÍA VASCULAR

1.1. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV) y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS DURALES

Se trata de formaciones de vasos anómalos que pueden dar lugar no solo a hemorragias, sino a otros síntomas por robo de vascularización en otros territorios cerebrales o crisis epilépticas por irritación del parénquima periférico. El riesgo de sangrado de las MAV se incremente cada año de vida de paciente. Se ha de valorar cada caso para decidir su tratamiento más adecuado: embolización (cierre de los vasos anómalos mediante un material introducido en ellos), distintas cirugías y radiocirugía. Este último procedimiento tarda un tiempo en mostrar sus resultados pues el cierre se produce en los años siguientes (de uno a cuatro años), pero es el que menos efectos secundarios ha registrado.

El tratamiento de las MAV y las fístulas con Radiocirugía precisa no sólo una Resonancia Magnética y Angiorresonancia, sino también una Arteriografía, todo ello en condiciones estereotáxicas, a fin de evaluar correctamente las zonas de malformación, el flujo de la misma, las zonas de angiogénesis o embolizaciones previas y el parénquima cerebral relacionado con ellas. En la actualidad, de los más de 1350 casos que hemos tratado, se observa el cierre, en 3-4 años tras la radiocirugía, en el 75 % de las MAV, con estabilización o mejora de los síntomas en el 89% de los pacientes y empeoramiento de la clínica previa en menos del 4% de los casos.

Las fístulas arteriovenosas durales que hemos tratado, más de 100 casos hasta la actualidad, presentan una tasa de cierre del 90% en las del seno cavernoso y del 50% en otras localizaciones.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Results for a series of 697 arteriovenous malformations treated by gamma knife: influence of angiographic features on the obliteration rate". Paúl L, Casasco A, Kusak ME, Martínez N, Rey G, Martínez R. Neurosurgery 2014; 75(5):568-83; dicussion 582-3
    • "Gamma-Knife radiosurgery for arteriovenous malformations. Patients with a 15 year follow-up". Paul L., Martínez Álvarez R., Kusak E., Martínez Moreno N., Gutierrez J., Rey G. Journal of Radiosurgery and SBRT. Vol 1, Suppl.1: 6-7, 2011.
    • TESIS DOCTORAL. Paúl, L. (2012). Influencia de la hemodinámica y la angioarquitectura de las MAV’s cerebrales en el resultado de su tratamiento con Radiocirugía (Gammaknife). Madrid. Universidad Complutense. Facultad de Medicina.

1.2. CAVERNOMAS

Los cavernomas son formaciones como "moras" con algunas células de los vasos sanguíneos pero sin la estructura completa de los mismos. También pueden dar síntomas, no solo por su crecimiento, sino por el sangrado frecuente de los mismos. Su evolución es muy variable. Si se encuentran en localizaciones accesibles se puede llevar a cabo la cirugía. Pero el problema lo suponen aquellos localizados en zonas críticas donde el riesgo de la cirugía no es aceptable.

En el caso de los cavernomas, con más de 130 casos tratados actualmente, en el 60% disminuye su tamaño y el riesgo de sangrado en el grupo total disminuye al 0.2% a los tres años del tratamiento. No se han registrado efectos secundarios en relación a la radiocirugía de los mismos.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Significant Hemorrhage Rate Reduction after Gamma Knife Radiosurgery in Symptomatic Cavernous Malformations: Long-Term Outcome in 95 Case Series and Literature Review". López-Serrano R. Martínez NE, Kusak ME, Quirós A, Martínez R. Stereotact Funct Neurosurg 2017;95:369–378 TESIS DOCTORAL López, R. (2017).
    • adiocirugía Gamma Knife en el tratamiento de cavernomas de alto riesgo quirúrgico: impacto sobre tasa de sangrado anual y factores predictivos en una serie de 95 casos. Madrid. Universidad Autónoma. Facultad de Medicina y Cirugía.

quirofanoquirofanoProcedimientos Funcionales

PROCEDIMIENTOS FUNCIONALES

El uso de tratamientos con Radiocirugía para alteraciones funcionales se encuentra en plena expansión. Se trata de producir un cambio en zonas cerebrales de funcionamiento anómalo que dan lugar a distintas patologías. Se están efectuando diferentes estudios por parte de diversos grupos de usuarios de GK. En nuestro centro se realizan los siguientes tratamientos funcionales (previa valoración exhaustiva de cada caso particular, en ocasiones por parte de diversos especialistas):

1.1 NEURALGIA

La neuralgia es un dolor que afecta a una zona del cuerpo cuya sensibilidad recoge un determinado nervio.

1.1.1. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO

Se trata de un dolor que se presenta en forma de crisis punzantes, más o menos frecuentes, afectando a una mitad de la cara (frente, mejilla y/o mandíbula), que es el territorio donde el nervio trigémino registra las sensaciones.

Hasta la actualidad se han tratado con este procedimiento un total de 534 casos, de ellos más de 400 correspondientes a Neuralgia Típica del Trigémino (un tipo de neuralgia especial con una serie de características para su diagnóstico y que responde mejor a la irradiación). El tratamiento de este tipo de neuralgia mediante radiocirugía se realiza irradiando dicho nervio en el trayecto entre su inserción en el tronco cerebral y el ganglio de Gasser. Es un tratamiento cómodo, rápido y con buenas respuestas. Pero se necesita cierto tiempo para obtener los resultados (entre 3-9 meses). No obstante, un 16% de los pacientes presentan respuesta inmediata, no volviendo a presentar dolor desde el mismo día del tratamiento. En total, más del 80% de los pacientes tienen una desaparición total del dolor y de ellos un 40% no precisan tomar medicación para permanecer asintomáticos. La toxicidad consiste en aparición de algún grado de hipoestesia (disminución en la sensibilidad de la cara en el lado afecto) en un 30% de los pacientes.

Hay un cuadro de dolor facial (Dolor Facial Atípico) de características distintas a la neuralgia típica y que presenta un control más difícil con peor respuesta a los tratamientos médicos y quirúrgicos. Hemos tratado más de 75 casos, muy seleccionados pues no todos estos pacientes son buenos candidatos a este tratamiento, y su respuesta ha sido positiva, si bien algo menor que en la neuralgia típica: un tercio de los pacientes permanecen sin dolor tras el procedimiento. Los efectos secundarios son similares.

También hemos tratado un grupo de pacientes con neuralgia debida a la presencia de alteraciones por Esclerosis Múltiple, con buenos resultados: 43% de casos con control del dolor y alteraciones de la sensibilidad similares al resto de grupos.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife de la neuralgia del nervio trigémino: experiencia clínica" N. E. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, G. Rey Portolés, J. Gutiérrez Sárraga. Clinical & Translational Oncology 7(2): 142. 2005

    • "Tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife® de la neuralgia del trigémino y del dolor facial atípico". N.E. Martínez-Moreno, R. Martínez-Álvarez, G. Rey-Portolés, J. Gutiérrez-Sárraga, J. Burzaco-Santurtún, G. Bravo. Rev Neurol 2006: 42 (4 ): 195-201

    • "Tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife de la neuralgia del nervio trigémino: experiencia clínica" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 54. 2009

    • "Radiocirugía con Gamma Knife y Neuralgia del Trigémino: resultados en neuralgia típica y dolor facial atípico". Roberto Martínez Alvarez, Nuria Martínez Moreno, Elena Kusak Lambea.. Libro: Puesta al Día en Anestesia Regional y tratamiento del dolor. 2009. Volumen XII: 431-435

    • "Long-Term Outcomes in the Treatment of Classical Trigeminal Neuralgia by Gamma Knife Radiosurgery: A Retrospective Study in Patients With Minimum 2-Year Follow-up". Martínez Moreno NE1, Gutiérrez-Sárraga J, Rey-Portolés G, Álvarez RM. Neurosurgery. 2016 Aug 23. [Epub ahead of print]

    • TESIS DOCTORAL: Martínez, N.E. (2012). Estudio de la respuesta clínica y efectos secundarios del tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife de la neuralgia típica del trigémino. Madrid. Universidad Autónoma. Facultad de Medicina y Cirugía.

    • "Stereotactic radiosurgery for trigeminal neuralgia: a systematic review". Tuleasca C, Régis J, Sahgal A, De Salles A, Hayashi M, Ma L, Martínez-Álvarez R, Paddick I, Ryu S, Slotman BJ, Levivier M. J Neurosurg. 2018 Apr 27:1-25. doi: 10.3171/2017.9.JNS17545.

1.1.2. NEURALGIA DEL GLOSOFARÍNGEO

La neuralgia de este nervio causa crisis de dolor agudo y punzante en la parte posterior de la garganta, lengua, amígdalas y conducto auditivo externo.

Hasta la actualidad hemos tratado 21 casos en nuestro centro, con respuesta positiva con desaparición del dolor completa en el 85% de ellos. Incluso algunos pacientes han podido dejar toda la medicación para el dolor. En ningún caso se han presentado efectos secundarios.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Glossopharyngeal neuralgia and radio surgery". Martínez-Álvarez R, Martínez-Moreno N, Kusak ME, Rey-Portolés G. Journal of Neurosurgery 2014. 121 Suppl:222-5

1.2. ESPASMO FACIAL

El espasmo facial es un tic, movimiento anómalo, de los músculos de la cara y los párpados. Se han realizado varios tratamientos de pacientes con espasmo facial llevando a cabo el tratamiento sobre el mismo nervio facial. En estos casos ha mejorado la clínica con desaparición de los espasmos y sin efectos adversos sobre tan importante nervio.

1.3. EPILEPSIA

Se trata de una enfermedad donde el desequilibrio en la actividad neuronal en una zona del cerebro da lugar a que este sufra convulsiones recurrentes. La epilepsia acaba provocando problemas cognitivos, neurobiológicos y psicológicos con afectación de la vida social del paciente. En estos casos la Unidad trabaja de forma coordinada con la Unidad de Epilepsia y el Servicio de Neurología del Hospital que estudia y valora a todos los pacientes sentando la indicación conjuntamente. También el seguimiento se realiza de forma conjunta.

1.3.1. Epilepsia secundaria a esclerosis mesial temporal

En los 36 casos tratados hasta la actualidad con crisis epilépticas secundarias a esclerosis mesial temporal, todos, salvo uno, han mejorado notablemente con una reducción del número e intensidad de las crisis. La disminución en número y frecuencia de las crisis se aprecia en el 94% de los pacientes y el 60% quedan libres de crisis, comenzando la mejora aproximadamente a los 6 meses. En un par de casos se aprecia edema cerebral importante, aproximadamente a los 9 meses de la Radiocirugía, que ha precisado tratamiento con corticoides y posteriormente se ha resuelto.

1.3.2. Hamartomas hipotalámicos

Este tipo de lesión hipotalámica congénita pueden ser asintomáticos o dar lugar a pubertad precoz, crisis epilépticas (sobre todo "gelásticas", que se presentan como crisis de risa inmotivada en ocasiones también asociadas a llanto inmotivado, que son las crisis "dacríticas") y la gravedad de estas crisis puede dar lugar a un marcado retraso psicomotor con alteraciones del comportamiento, destacando la agresividad. Son diagnósticos que se realizan a menudo en niños y la precocidad en su tratamiento mejora mucho los resultados, sobre todo a nivel cognitivo y conductual (la agresividad se reduce en un 90% de los casos tratados y las crisis mejoran en el 80%). Hasta la actualidad, tras 44 tratamientos realizados en nuestra Unidad, no se han registrado efectos secundarios permanentes (incluyendo un 25% de los pacientes que, aun habiendo mejorado su estado, han precisado un retratamiento para aumentar el control de las crisis).

1.3.3. Heterotopias y displasias

En el desarrollo cerebral pueden producirse alteraciones que afectan al desplazamiento de las neuronas hacia la corteza cerebral. Aparecen así zonas de conglomerados de neuronas en áreas anómalas que pueden provocar epilepsia. Una vez localizadas estas áreas en la Resonancia Magnética y confirmado en el estudio neurológico que son las que dan lugar a la epilepsia, pueden ser tratadas mediante Radiocirugía con Gamma Knife. Hemos tratado hasta la actualidad a seis pacientes y se ha producido una mejora en las crisis mayor del 50% sin efectos secundarios por el tratamiento. Al igual que en otros tratamientos funcionales, se necesita tiempo hasta que las crisis mejoran o desaparecen (de 11 a incluso 60 meses).

1.4. TEMBLOR

El temblor, tanto en los pacientes con Temblor Esencial como en aquellos en los que lo presentan como parte de la Enfermedad de Parkinson. Habitualmente, si la medicación fallaba o no se toleraba, se recurría a técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas (como la radiofrecuencia o la estimulación cerebral profunda) actuando sobre un núcleo cerebral en el que la lesión producía una disminución o desaparición del dolor. En la actualidad se realiza dicha lesión también con radiocirugía, con excelentes resultados (mejora de aproximadamente el 80% de los casos) y escasos efectos secundarios. En nuestro centro se han tratado 23 casos con similar respuesta y sin ningún efecto adverso registrado.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Radiocirugía en trastornos del movimiento". R. Martínez Álvarez. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 29. 2012

    • "Stereotactic radiosurgery for tremor: systematic review. International Stereotactic Radiosurgery Society practice guidelines". Nuria E. Martínez-Moreno, MD, PhD, Arjun Sahgal, MD, Antonio De Salles, MD, PhD, Motohiro Hayashi, PhD, Marc Levivier, MD, PhD, Lijun Ma, MD, PhD, Ian Paddick, MSc, Jean Régis, MD, PhD, Sam Ryu, MD, Ben J. Slotman, MD, PhD, and Roberto Martínez-Álvarez, MD, PhD. J Neurosurg. Published online February 23, 2018; DOI: 10.3171/2017.8.JNS17749.

1.5. TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

1.5.1. Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)

Para que la localización sea la adecuada, se ha realizado también una tractografía cerebral (prueba especial de resonancia magnética en la que se visualizan las vías por las que transcurre cierta información en el cerebro). Hemos llevado ya a cabo 20 tratamientos, la mayoría siendo el objetivo del tratamiento realizar una capsulotomía y en algunos casos mediante cingulotomía o combinación de diversas dianas. El 80% de los pacientes ha mejorado notablemente y en dos de ellos hay criterios de curación completa transcurridos varios años ya del tratamiento. No se han producido efectos secundarios relevantes en ningún caso.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • TESIS DOCTORAL: Spatola G. (2015). Gamma Knife Radiosurgical Anterior Capsulotomy for refractory Obsessive-Compulsive Disorder: Results in a series of 12 consecutive patients. Milan. Scuola di Specializzazione in Neurochirurgia. Universita’ Vita-Salute San Raffaele Facolta’ di Medicina e Chirurgia.

    • "Radiosurgery in Obsessive-compulsive disorder, a case report". Vidal-Pérez P, Molina-Ruiz R, Spatola G, López Villarreal A, Sanchez-Iglesias S, Andrés Olivera P, Martínez-Álvarez R. Actas Esp Psiquiatr. 2017 Jul;45(4):179-84.Epub 2017 Jul 1.

    • "Results of Gamma Knife anterior capsulotomy for refractory obsessive-compulsive disorder: results in a series of 10 consecutive patients". Spatola G, Martinez-Alvarez R, Martínez-Moreno N, Rey G, Linera J, Rios-Lago M, Sanz M, Gutiérrez J, Vidal P, Richieri R, Régis J. J Neurosurg. 2018 Sep 14:1-8.

1.5.2. Otros

En función de características muy concretas y consultas exhaustivas, se seleccionan los pacientes candidatos para un tratamiento con Radiocirugía. Entre algunos de los tratamientos de este tipo están casos seleccionados de: dolor neuropático, anorexia,…

En total se han tratado una decena de pacientes con otros trastornos. El control de la ansiedad en estos casos ha sido importante, con mejora de la percepción del dolor y de las pautas de comportamiento dando lugar a una mejora en la calidad de vida de los pacientes y a su reinserción paulatina en la vida social normal. No se han registrado efectos secundarios importantes en relación a la radiocirugía.

Referencias: publicaciones de la Unidad

    • "Radiocirugía en trastornos psiquiátricos". R. Martínez Álvarez. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 30. 2012
quirofanoquirofanoTumores Malignos

TUMORES MALIGNOS

1.1. METÁSTASIS

Cualquier tipo de cáncer puede dar lugar en algún momento de su evolución a la aparición de lesiones en el cerebro: metástasis. Incluso pueden ser la primera manifestación de estos cánceres. La radiocirugía representa un avance esencial en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Hasta su aparición solo se podían intervenir y/o aplicar Radioterapia Externa Fraccionada. En la actualidad se ha incrementado la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes gracias a la posibilidad de aplicar mayores dosis de radiación de forma focalizada con la Radiocirugía. Hemos tratado a más de 850 pacientes con metástasis con excelentes resultados. Aproximadamente la mitad de ellos tenían más de una metástasis, tratándose simultáneamente las que eran múltiples. El número de lesiones no es un factor limitante del tratamiento. El tratamiento se puede aplicar una lesión única o varias metástasis si el tamaño y la localización lo permiten. Un 20% de ellos han sido tratados en más de una ocasión por diferentes lesiones a lo largo del seguimiento. Esta es una de las grandes ventajas del tratamiento con Gamma Knife: la radiación periférica es tan baja que los pacientes pueden tratarse en varias ocasiones a lo largo de años si aparecen nuevas lesiones. En el 40% se había llevado previamente a cabo la irradiación holocraneal con radioterapia fraccionada, no suponiendo un problema para la Radiocirugía ya que ambos tratamientos pueden complementarse y, como decíamos, la radiación periférica es muy baja al utilizar el sistema Gamma Knife. Se obtiene el control de la lesión (estabilización o reducción) en el 95% de los pacientes, con disminución de la misma en el 70%. La calidad de vida y la sintomatología de los pacientes se han mantenido o mejorado en el 90% de los casos. El efecto secundario observado ha sido el edema cerebral leve en la periferia de las metástasis que se ha controlado con el tratamiento temporal con corticoides.

    • "Radiocirugía Gamma Knife para el tratamiento de metástasis cerebrales de origen renal". Martínez Moreno NE, Martínez Álvarez R, Rey Portolés G, Gutiérrez Sárraga J, Burzaco Santurtún JA, Bravo Zabalgoitia G. Revista de Urología Integrada y de Investigación 10(1): 55-66. 2005

    • "Tratamiento de metástasis cerebrales con Radiocirugía Gamma Knife: experiencia clínica del Hospital Ruber Internacional. R. García-Alejo Hernández, N. E. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, G. Rey Portolés, J. Gutiérrez Sárraga. Clinical & Translational Oncology 7(2): 47. 2005

1.2. TUMORES GLIALES DE BAJO GRADO

Aunque su clasificación los incluye dentro de los tumores malignos, su evolución es más lenta que en el resto con supervivencia de años e incluso curaciones. En total hay unos 150 pacientes tratados con distintos tipos de tumores gliales de bajo grado: astrocitomas pilocíticos, astrocitomas grado II, xantoastrocitomas pleomórficos, astrocitoma desmoplásico infantil, oligodendrogliomas grado II,…

El control de la lesión se obtiene en un porcentaje variable entre el 60-90%, siendo el grupo más favorable el de los astrocitomas pilocíticos. Las únicas complicaciones observadas han sido: edema perilesional en un 5% de casos tratados a los 6 meses del tratamiento y degeneración quística con aumento transitorio del volumen en 5% de casos.

    • "Radiocirugía con Gamma Knife en gliomas de bajo grado" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 129. 2009

    • "Radiocirugía en gliomas de bajo grado". N. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, E. Kusak Lambea. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. K. Sallabanda, R Martínez, F Calvo, J. Samblás. Ed: Aran. España. Cap. 18. 2012

1.3. TUMORES GLIALES DE ALTO GRADO

Los tumores gliales de alto grado, como el astrocitoma anaplásico y glioblastoma multiforme, son un grupo muy heterogéneo de tumores de origen glial con distinto pronóstico en función de su grado y otros factores. El tratamiento de radiocirugía se aplica tras descartar la cirugía o, en ciertos casos, tras el tratamiento de Radioterapia Externa Fraccionada y/o quimioterapia al presentarse una recidiva. La localización con resonancia magnética es muy importante, incluyendo estudios de perfusión que permiten conocer las áreas concretas a donde se extiende el tumor y distinguir áreas de malacia postquirúrgica en pacientes previamente intervenidos. Se han tratado más de 70 casos de este tipo de tumores. El objetivo es prolongar la supervivencia, alcanzando una media de 24-35 meses en los casos tratados, salvo en los glioblastomas multiformes donde la media de supervivencia tras la radiocirugía es de 17 meses. Pero este objetivo debe ir acompañado de una baja tasa de efectos secundarios pues la prolongación de la supervivencia se ha de unir a una calidad adecuada de vida.

1.4. OTROS TUMORES MALIGNOS

Como en el anterior grupo, la Radiocirugía se puede utilizar como sobreimpresión otros tratamientos o en progresión, recidivas o siembra a distancia de los mismos.

Se han tratado en nuestra unidad unos 90 casos de recidivas de tumor de cavum, de carcinoides adenoide quístico, de cilindroma, condrosarcoma, germinoma, meduloblastoma, pinealoma, pineocitoma, plasmocitoma, DNET, sarcoma, meningiomas malignos o atípicos,…

No se han registrado efectos secundarios y el tratamiento es cómodo y rápido por lo que la prolongación en la supervivencia, aunque en estos tumores es muy variable, es un resultado muy positivo. Además se consigue una mejoría o estabilización clínica en más del 50% de los casos. En algunos casos de pacientes muy bien seleccionados se consiguen supervivientes a largo plazo. Por ello es importante utilizar una técnica como la Gamma Knife que permita irradiar muy poco el resto del tejido cerebral a fin de evitar posibles problemas futuros. Esto es especialmente importante en este grupo de pacientes donde muchos son niños o adultos jóvenes, con su sistema nervioso aún en desarrollo y que ya han recibido normalmente una radioterapia previa convencional.

    • "Petrous bone Langerhans cell histiocytosis treated with radiosurgery". Del Río L, Lassaletta L, Martínez R, Sarriá MJ, Gavilán J. Stereotact Funct Neurosurg. 85 (2-3):129-131, 2007.

Hay un tipo particular de tumor maligno, el CORDOMA, de crecimiento lento pero muy agresivo que aparece en la base del cráneo por lo que su tratamiento con cirugía supone un importante número de complicaciones neurológicas severas y el tratamiento con radioterapia convencional también se ve limitado pro la cercanía de estructuras críticas como el tronco cerebral. Por ello la radiocirugía no es solo un tratamiento de rescate en estos tumores, sino el tratamiento de primera elección en algunos casos. Se han tratado más de 35 cordomas en nuestra Unidad apreciándose progresión en tan sólo dos de los casos. El resto de los pacientes han experimentado estabilización (72 %) o disminución (22 %) de la lesión. No ha habido toxicidad asociada y clínicamente los pacientes presentan también estabilización (86 %) o mejoría (14 %) de los síntomas.

    • "Tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife en pacientes diagnosticados de cordoma" N. Martínez, E. Kusak, G. Rey, J. Gutiérrez, R. Martínez. Clinical & Translational Oncology 11(3): 54-55. 2009
quirofanoquirofanoRadiocirugía Gamma: Procedimietno

RADIOCIRUGÍA GAMMA: PROCEDIMIENTO

El término "Radiocirugía" no significa que éste sea un procedimiento quirúrgico. Es un tratamiento sin incisiones y que no precisa anestesia general (salvo en casos especiales como en el de los niños). No precisa preparación especial los días previos, salvo que el paciente sea portador de brackets metálicos, en cuyo caso es conveniente quitarlos para que los estudios de resonancia magnética tengan la calidad adecuada. No hay ningún problema con los implantes fijos o la barra de sujeción que se coloca en la cara posterior de la dentadura tras haber llevado brackets.

Se pueden realizar dos tipos de procedimiento, siempre por decisión médica y dependiendo de las características de cada caso:

TRATAMIENTO CON MARCO ESTEREOTÁCTICO EN UN ÚNICO DÍA

El día del tratamiento, se coloca al paciente un marco estereotáctico. Se trata de un sistema con medidas que proporcionan los datos adecuados para cumplir con la exactitud y precisión del tratamiento. El marco consta de una base cuadrada hueca con cuatro postes que se fijan en frente y parte posterior de la cabeza. Para ello se pone anestesia local (similar a la que utilizan los dentistas) en la zona donde se colocan los postes fijados con una pieza en punta. La herida que quedará posteriormente tiene un tamaño milimétrico. Con el marco colocado, el paciente puede caminar, hablar… tan solo se suele notar sensación de presión (como si llevara una cinta apretada en la cabeza) que cede en unos minutos. Con este sistema se realizan las pruebas que sean necesarias para el tratamiento: Resonancia magnética, TAC y/o Arteriografía. De ese modo se conoce la localización exacta del objetivo de tratamiento. El equipo de físicos y médicos trabaja con las pruebas y planifica el tratamiento. En ocasiones el paciente vuelve a la habitación mientras se prepara todo y allí se le administra algún calmante si le tiene molestias. Pero el tiempo de planificación no es largo, variando entre treinta minutos o una hora. Después se vuelve a trasladar a la sala de tratamiento donde estará tumbado en una camilla. La cabeza queda encajada en el sistema gracias al marco, por lo que no debe preocuparse por no moverse, pudiendo toser, taparse o destaparse. Tampoco hay ruidos molestos ni la radiación produce ninguna sensación perceptible, por lo que la mayoría de los pacientes suelen dormirse. Además, se suele administrar algún medicamento que ayude a relajarse. La duración depende de la patología y otros factores, pero puede ser de menos de una hora a varias. En todo momento se vigila mediante cámaras y un sistema de sonido que nos permite hablar y escuchar. Por ello se puede, si el paciente lo solicita y es necesario, parar el tratamiento para descansar o ir al aseo, por ejemplo.

Tras finalizar, se retira el marco sin precisar anestesia para ello. Tampoco hay necesidad de dar puntos. El paciente permanece en su habitación un par de horas con un vendaje en torno a la cabeza para evitar que se inflame la zona de apoyo del marco ya que, como estaba apretado, puede dar lugar a la aparición de "chichones". Esta inflamación aparece en la mitad de los pacientes y suele verse sobre las 24-48 horas después del procedimiento. Suele ser indolora y no precisa tratamiento, cediendo en un tiempo variable. Las pequeñas heridas de apoyo, puntuales, se curan un par de días poniendo cualquier antiséptico como una herida de cualquier otro tipo. El paciente se va de alta a mediodía y puede reincorporarse a su vida habitual al día siguiente.

TRATAMIENTO CON MÁSCARA TERMOPLÁSTICA EN UN ÚNICO DÍA O EN VARIOS DÍAS

El día de la consulta se le fabrica una máscara termoplástica al paciente. Es una lámina grande de un material como plástico que se calienta y se pone por encima de la cabeza del paciente. Cuando se seca, tiene la forma de una máscara como la cara del paciente. No quema y tiene múltiples orificios, así como una apertura para la nariz, de forma que el paciente respira con normalidad y puede hablar, así como abrir o cerrar los ojos. Ese mismo día se realizan las pruebas que sean necesarias para el tratamiento: Resonancia magnética, TAC y/o Arteriografía. El equipo de físicos y médicos trabaja con las pruebas y planifica el tratamiento. Cuando todo está preparado, el paciente acude a tratarse, generalmente varios días después de realizar las pruebas.

El paciente se tumba en una camilla y se le coloca la máscara. Debe permanecer quieto durante el tratamiento, pudiendo interrumpirse el mismo tanto si se mueve (para volver a la posición correcta de tratamiento) como si el paciente lo solicita para descansar o ir al aseo, por ejemplo.

Se puede precisar una, tres o cinco sesiones que se llevan a cabo en la mima semana. El paciente no debe venir en ayunas ni realizar ninguna preparación previa. El procedimiento es indoloro. La radiación no produce ninguna sensación perceptible. La duración de cada sesión es variable, oscilando sobre una hora o menos. Al acabar cada sesión, el paciente puede seguir con su actividad habitual ese día.