La Unidad de Cirugía de Epilepsia del Hospital Ruber Internacional está compuesta por un equipo multidisciplinar:
- Neurocirujanos
- Marcelo Budke
- Roberto Martínez-Álvarez
- Neurofisiologa
- Cristina Torres Díaz para estimulación eléctrica
- Neurólogos (especialistas en epilepsia):
- Antonio Gil-Nagel
- Rafael Toledano
- Angel Aledo
- Irene García-Morales
TECNICAS QUE REALIZAMOS
Nuestra actividad se inició en 1998 y desde entonces hemos tratado cientos de niños y adultos procedentes de toda España y de otros países. En la unidad se realizan:
- Termoablación laser
- Electrodos profundos: estéreo EEG y termocoagulación
- Radiocirugía gamma
- Lobectomía temporal
- Resección extratemporal
- Hemisferectomía
- Hemisferectomía funcional
- Desconexión mediante endoscopia
- Estimulación eléctrica mediante estimulación del nervio vago
- Estimulación cerebral profunda
Indicaciones de la Cirugía de Epilepsia
En epilepsias refractarias o resistentes a fármacos, en dependiendo del tipo y localización del foco epiléptico, se debe elegir la técnica adecuada:
A- Cirugías mínimamente invasivas
Se realizan sin necesidad de abrir el cráneo (craneotomía). Las dos principales técnicas son la estéreo electroencefalografía (SEEG) y termocoagulación mediante electrodos profundos y la ablación por laser.
Se realizan introduciendo uno o varios electrodos profundos o sondas laser mediante orificios de 0,8 a 1,2 mm de diámetro.
1- Estéreo electroencefalografía, electrodos profundos y termocoagulación.
Se aplica en pacientes con lesión visible o no visible en la RM (epilepsia focal con RM negativa o epilepsia con RM normal). Es una técnica esencial cuando la RM cerebral no muestra la lesión, es decir, es informada como normal o es dudosa. Se introducen varios electrodos profundos dirigidos al foco, y se mantienen durante 3 a 5 días, mientras el paciente permanece ingresado en la unidad de monitorización vídeo-EEG. Con esta técnica se registra la actividad epiléptica con la máxima precisión. Los mismos electrodos profundos sirven para cauterizar mediante una corriente eléctrica el foco epiléptico identificado durante el registro. El procedimiento comienza con una revisión exhaustiva de los síntomas, los hallazgos del EEG, RM, PET y MEG. A partir de esta revisión se lleva a cabo la planificación en un sistema de coordenadas en tres dimensiones. En el quirófano con anestesia general los electrodos son insertados con precisión milimétrica en las zonas seleccionadas. Una vez despierto el paciente es trasladado a la unidad de epilepsia y vídeo-EEG donde se procede a registrar sus crisis epilépticas, hacer un mapa de su localización y posteriormente termocoagular la zona con actividad epiléptica. Habitualmente los electrodos son retirados en 4 o 5 días, tras completar el procedimiento. Las probabilidades de control o mejoría muy significativa dependen de la extensión del foco epiléptico: en pacientes con lesiones pequeñas la probabilidad de control de las crisis es del 80%. En pacientes con lesiones grandes se consiguen reducir las vías de propagación y las probabilidades de control completo son inferiores, pero la gran mayoría tienen una mejoría muy significativa. La cirugía mejora la calidad de vida, y permite reducir la medicación antiepiléptica y en ocasiones suspenderla.
2- Termoablación laser, laser thermal ablation
Se aplica en pacientes con una lesión identificada en la RM cerebral. El procedimiento se realiza también tras una planificación en la que se analiza de forma exhaustiva los resultados de la sintomatología, vídeo-EEG, RM, PET y MEG. Bajo anestesia general y guiados mediante una resonancia magnética se dirige la sonda laser a la lesión y se valora la localización de la termocoagulación mediante un proceso de calentamiento controlado. Una vez determinada la zona que será extirpada se procede a proporcionar laser con energía suficiente para la destrucción del foco, sin dañar a zona sanas. Tras realizar el procedimiento se extrae la sonda y el paciente se recupera de la anestesia. En comparación con la cirugía convencional, la duración del ingreso se reduce sustancialmente.
3- Desconexión endoscópica de hamartoma hipotalámico
En pacientes con hamartomas hipotalámicos la cirugía de epilepsia debe dirigirse a eliminar esta lesión, aunque a veces parece que las crisis se inician en región temporal o frontal. Acceder al hamartoma sin producir daño en tejidos adyacentes es difícil mediante cirugía convencional. Actualmente en nuestro centro el Dr. Budke puede acceder a través de un pequeño orificio y mediante un sistema de endoscopia desconectar o extirpar el hamartoma del hipotálamo, eliminando las crisis de esta forma
En estos procedimientos los resultados suelen ser evidentes de forma inmediata. A veces la destrucción del foco es incompleta y la epilepsia puede resurgir tras un tiempo de control. En esos casos es posible volver a aplicar estas técnicas mínimamente invasivas o proceder con la cirugía convencional.
4- Radiocirugía gamma (Leksel Gamma Knife)
Está indicado en lesiones pequeñas, visibles en la RM y que por su profundidad o localización no son abordables mediante cirugía o con otras técnicas mínimamente invasivas. Esta técnica la realiza un neurocirujano (Dr. Roberto Martínez) con amplia experiencia. Los resultados suelen aparecer pasados varios meses de la intervención.
B- Cirugía de epilepsia mediante craneotomía
1- Lobectomía temporal
Es una de las intervenciones más comunes en cirugía de epilepsia. Está indicada en pacientes con esclerosis temporal medial (atrofia del hipocampo) y otras lesiones que afectan al lóbulo temporal.
2- Cirugía extratemporal
Indicada en pacientes con lesiones amplias, que abarcan gran parte de uno o de varios lóbulos. Muchas veces antes de la cirugía es necesario la exploración con electrodos profundos y realizar termocoagulación, o colocar electrodos subdurales para registrar las crisis y realizar un mapa de la función de la corteza cerebral.
3- Hemisferectomía
Se aplica en pacientes con lesiones que afectan gran parte de un hemisferio. Suele realizarse hemisferectomía funcional, que es menos agresiva que la hemisferectomía clásica. En general son pacientes con epilepsias graves, que pueden estar recibiendo gran cantidad de fármacos antiepilépticos sin apreciarse una clara mejoría, y que en muchas ocasiones sufren déficit en movimiento de las extremidades correspondientes al hemisferio enfermo. En niños, con el fin de mejorar el neurodesarrollo se aconseja realizarlas pronto, cuando ya hay evidencia de que la epilepsia no se controla con medicación.
Cirugía de Epilepsia
¿Qué es?
Los enfermos con epilepsia no controlada con fármacos (epilepsia refractaria, epilepsia farmacorresistente) pueden beneficiarse de técnicas quirúrgicas dirigidas a eliminar el foco epiléptico o evitar la propagación de las descargas epilépticas. Dependiendo de la localización y el tamaño del foco puede realizarse cirugía de epilepsia curativa, con una probabilidad del 70-80% de controlar las crisis, o cirugía paliativa que no elimina por completo el foco, pero mejora la frecuencia y la gravedad de las crisis epilépticas, y con ello permite reducir la carga de medicación y mejorar la calidad de vida de los pacientes.
¿Cuándo se recomienda la cirugía de epilepsia?
Todos los pacientes cuyas crisis no se controlan después de probar dos fármacos antiepilépticos deben ser valorados para determinar el tipo de epilepsia que padecen y si son candidatos a cirugía de epilepsia.
¿A qué edad debe realizarse la cirugía de epilepsia?
En nuestro centro, donde son intervenidos niños y adultos con epilepsia, recomendamos valorar la opción de cirugía cuando ya han fallado dos fármacos antiepilépticos, tal como recomienda la Liga Internacional Contra la Epilepsia y otras organizaciones científicas. En epilepsias infantiles la posibilidad de cirugía debe plantearse a una edad muy temprana. Gracias a ello, niños con epilepsia focal pueden beneficiarse del control de crisis y la reducción en la medicación antiepiléptica, facilitando su neurodesarrollo y evitando déficit neurológico residual por el efecto de las crisis repetidas y las dosis elevadas de medicación. Dentro de las epilepsia infantiles tratables mediante cirugía se encuentran las malformaciones del desarrollo cortical, displasias corticales, infarto congénito, traumatismo craneal, secuelas de encefalitis, tumores benignos, tumor neuroepitelial disembrioplásico (DNET), espasmos infantiles focales, punta onda continua durante sueño lento (POCS) de origen focal.
En adultos la posibilidad de tratamiento quirúrgico debe ser considerada tanto en epilepsia de larga evolución como en epilepsias de inicio reciente. En algunos enfermos la cirugía fue desechada en el pasado pero con técnicas modernas de diagnóstico y tratamiento puede conseguirse la localización del foco y el control de las crisis epilépticas. Por este motivo puede estar indicado repetir la valoración quirúrgica.
Además, no existe un límite superior de edad para ser tratado mediante cirugía; hoy en día se puede realizar estas intervenciones en sujetos mayores de 60 años.
¿Cuáles son los resultados de la cirugía de epilepsia?
Cuando el foco epiléptico se puede localizar y extirpar en su totalidad el 80% de los pacientes alcanzan el control completo de sus crisis. Cuando la localización es menos precisa o la lesión es amplia se consigue el control en 40-50% de los enfermos. Además, los pacientes que no se controlan por completo mejoran de su epilepsia y reducen las dosis de medicación. La cirugía también permite mejorar la calidad de vida y reducir los efectos secundarios de la medicación.
¿Cómo funciona un equipo de Cirugía de Epilepsia?
Los resultados de la cirugía de la epilepsia son excelentes cuand está bien indicada y realizada. Precisa de un estudio minucioso y exhaustivo para evitar errores en la indicación y la localización del foco. Por este motivo sólo debe seor considerada en centros especializados que cuentan con equipos profesionales con amplia experiencia, cubren varias disciplinas y mediante su actividad científica e investigadora permanecen en la vanguardia del conocimiento en epilepsia.
En la Unidad de Cirugía de Epilepsia del Hospital Ruber Internacional contamos con un equipo de neurólogos especialistas en epilepsia, neurocirujanos especialistas en cirugía de epilepsia, neurofisiólogos, neuropsicológos, neuroradiólogos, y enfermería especializada en el manejo de electroencefalografía y de crisis epilépticas.
La evaluación prequirúrgica se inicia con una consulta de epilepsia. Esta debe ser exhaustiva. Se lleva a cabo la historia clínica, respuesta a la medicación, antecedentes médicos, historia familiar, síntomas durante las crisis epilépticas, factores genéticos que influyen en la epilepsia, impacto de la epilepsia y el tratamiento sobre su calidad de vida. Esta consulta debe tener una duración de por lo menos una hora y debe ser completada mediante llamadas telefónicas posteriores y revisión de pruebas e informes previos.
A continuación, es necesario la realización de una serie de pruebas específicas:
Monitorización vídeo electroencefalográfica (vídeo-EEG, monitorización vídeo-EEG, telemetría vídeo-EEG): mediante el EEG prolongado se identifican alteraciones epileptiformes que no suelen apreciarse en estudios cortos (como los EEG de rutina y los EEG de sueño). El vídeo permite observar las manifestaciones clínicas asociadas con los cambios EEG. Esa prueba determina si el problema es una epilepsia, el tipo de epilepsia que es (focal o generalizada) y la localización aproximada del fofo epiléptico. La duración de la monitorización vídeo-EEG puede ser de 1 a 5 días. No siempre es necesario registrar las crisis de los pacientes pero sí puede ser necesario reducir poco a poco la medicación antiepiléptica.
Resonancia magnética cerebral o imagen por resonancia magnética (RM, IRM): es necesario realizar estudios de la máxima calidad, con protocolos específicos, que a veces deben ser completados con nuevos estudios. Si se identifica una lesión en la RM se facilita la localización del foco epiléptico. Una RM normal o no informativa no es motivo para descartar la cirugía. Con frecuencia los pacientes nos indican que su epilepsia no puede ser operada porque en la RM no se ha encontrado una lesión o es normal. En nuestro centro mediante técnicas de estéreo-EEG y postproceso de RM podemos localizar el foco y tratar estos casos mediante cirugía. La RM también es necesaria en ocasiones para estudiar las vías de comunicación cerebral (tractografía) y la localización funcional del lenguaje, movimiento, visión, etc.
Tomografía por emisión de positrones (PET) cerebral: nos permite estudiar el metabolismo del cerebro. El foco epiléptico suele mostrar una disminución del metabolismo de la glucosa y esto se observa en el PET. En nuestra experiencia a menudo el PET es informado como normal pero un examen dirigido hacia la zona de interés nos permite identificar alteraciones sutiles. Otras veces por el contrario el PET muestra alteraciones muy extensas, estas alteraciones mejoran cuando la cirugía tiene éxito, lo que demuestra que el foco a menudo es más pequeño que lo apreciado en el PET. Las alteraciones extensas en el PET no deben ser motivo para excluir la cirugía de epilepsia.
Magnetoencefalografía (MEG): Permite estudiar los campos magnéticos de la corteza cerebral y gracias a ello es una valiosa técnica no invasiva para localizar el foco. Utilizamos la MEG para mejorar la precisión de la resección y de la colocación de los electrodos profundos.
Estudios con electrodos profundos y electrodos subdurales. Los realizamos cuando las técnicas descritas previamente revelan la localización aproximada del foco.
Sesión clínica multidisciplinar: una vez estudiado el paciente el equipo se reúne para evaluar el caso. Todo el equipo participa en la sesión, incluyéndose neurólogos de adultos y niños especialistas en epilepsia, neurocirujanos especialistas en epilepsia, neurofisiólogos, enfermería y neuropsicólogo. También contamos con el médico que ha remitido al paciente. Se determina la posibilidad de cirugía, cuál es la intervención más adecuada y cuál es la resección mínima eficaz que se debe realizar, con el fin de preservar la función neurológica intacta y priorizando siempre las intervenciones mínimamente invasivas. En nuestro centro, gracias a la disponibilidad de todas las técnicas y nuestra investigación, es posible optimizar las indicaciones quirúrgicas manteniendo el principio de realizar la resección mínima posible pero optimizando las probabilidades de controlar la epilepsia.
La cirugía puede realizarse en los siguientes días o semanas, sin demoras innecesarias, pues consideramos que la repetición de crisis epilépticas sólo puede aumentar el riesgo de daño cerebral, por lo que es importante aplicar soluciones precozmente. En ocasiones antes de la intervención es imprescindible realizar cambios en la medicación que faciliten el postoperatorio o eviten problemas como sangrado excesivo durante la cirugía.
En los pacientes tratados mediante esteréo-EEG y termocoagulación podemos optimizar el resultado incrementando el número de electrodos dirigidos a la zona epileptógena. A veces es necesario repetir el procedimiento unos meses después para mejorar el control de las crisis. En otras ocasiones la estéreo-EEG proporciona los límites de una resección que se realizará posteriormente mediante una craneotomía. En nuestro centro, al igual que ha sido descrito en otros centros internacionales, los pacientes que mejoraron con termocoagulación pero que no se controlaron totalmente, se pueden beneficiar especialmente de una posterior cirugía curativa; una respuesta inicial favorable a la termocoagulación, incluso en casos con RM normal, apoya el realizar una resección con intención de curación.
ACTIVIDAD DOCENTE E INVESTIGADORA DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA
El objetivo de la Unidad de Cirugía de Epilepsia es proporcionar a los pacientes el mejor proceso de identificación del foco epiléptico, de una forma humana atendiendo a sus necesidades personales, y proporcionar el tratamiento quirúrgico con las mejores opciones de facilitar el control de sus crisis evitando complicaciones.
PROYECTOS CIENTÍFICOS Y PUBLICACIONES DE LA UNIDAD DE CIRUGÍA DE EPILEPSIA
Colaboración con European Epilepsy Brain Bank, European Epilepsy Monitoring Association, European Network on Epilepsy Research.
La unidad de Cirugía de Epilepsia está encuadrada en el Programa de Epilepsia, que forma parte del Servicio de Neurología del Hospital Ruber Internacional