Desde la Unidad de Neurocirugía General del Hospital Ruber Internacional le ofrecemos ayuda si padece una de las enfermedades del Sistema Nervioso que pueden requerir tratamiento quirúrgico: congénitas, tumorales, vasculares, infecciosas, traumatismos, hidrocefalia, epilepsia farmacorresistente, hernias de disco y otros procesos de la columna.

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neurocirugíaneurocirugíaEspina Bífida

Espina Bífida

Espina Bífida Abierta, Meningocele o Meningomielocele son malformaciones congénitas debidas a la falta de cierre del tubo neural en el embrión. Los síntomas que presente el niño dependen de la localización y la importancia de la malformación: Parálisis mayor o menor en las piernas, trastornos del control de los esfínteres, cambios sensitivos. Pueden asociarse otras malformaciones: Chiari tipo 2, hidrocefalia, escoliosis, deformidades de los pies, alteraciones de los riñones. En las primeras 48 horas del nacimiento debe intervenirse al niño para cerrar la malformación y después, dependiendo de cada caso puede ser necesario tratar la hidrocefalia. Más tarde a lo largo de la vida necesitará controles y tal vez intervenciones por neurocirugía, ortopedia o urología.

neurocirugíaneurocirugíaHidrocefalia

Hidrocefalia

La Hidrocefalia es un trastorno que consiste en un acumulo excesivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) dentro de la cabeza. En condiciones normales el LCR se forma en unas cavidades que existen dentro del cerebro llamadas ventrículos cerebrales, (casi 500 c.c. al día) y después pasa por una serie de conductos a modo de tuberías hasta llegar a los llamados espacios subaracnoideos que rodean al cerebro y a la médula espinal, donde será reabsorbido para pasar a la sangre:

Ventrículos laterales >>> Tercer ventrículo >>> Acueducto de Silvio >>> Cuarto ventrículo >>> Espacios subaracnoideos.

Cuando existe un desequilibrio entre la formación de LCR y su reabsorción se produce la hidrocefalia.

¿En qué consiste la intervención?

Operando la hidrocefalia se pretende extraer el exceso de LCR acumulado dentro de la cabeza. En general se opta por los sistemas de derivación ("válvulas").

Una "Válvula" es un sistema integrado por varios catéteres (tubos finos y flexibles) que llevan el líquido desde los ventrículos cerebrales a otra cavidad del organismo donde se reabsorbe (generalmente al abdomen, aunque también pueden ir al corazón o al tórax). Las"Válvulas" son sistemas de derivación permanentes.

Cuando se piensa que la Hidrocefalia puede ser transitoria hasta que se resuelva la causa que la está produciendo (por ejemplo una hemorragia o un tumor), se opta por sistemas de derivación transitorios llamados "Drenajes Ventriculares Externos" que se pueden retirar cuando dejan de ser necesarios.

En algunos casos muy concretos de Hidrocefalias No Comunicantes u Obstructivas puede optarse por la realización de una Ventriculostomía Endoscópica.

¿Cómo se realiza la intervención?

La colocación de una "Válvula" precisa de anestesia general. A través de una pequeña incisión en la piel se hace un pequeño agujero (trépano) en el cráneo para introducir un primer catéter que va conectado a un reservorio en el que existe un sistema valvular para regular la cantidad de líquido que sale de la cabeza. Éste reservorio se conecta a su vez con un segundo catéter que llevará el líquido extraído hasta la cavidad elegida (peritoneo, pleura o corazón), y que se tuneliza por debajo de la piel de forma que habitualmente no es visible, quedando solamente unas pequeñas cicatrices en cuero cabelludo, cuello y abdomen.

Cuando se trata de un "Drenaje Ventricular Externo" el procedimiento es similar pero sólo se coloca el primer catéter, que se conecta a un reservorio externo sin necesidad de tunelizarlo bajo la piel, hasta que deja de ser necesario y se retira.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

La Hidrocefalia sin tratamiento puede llegar a ser mortal.

Pero su tratamiento quirúrgico también implica ciertos riesgos. En ocasiones se producen infecciones de la "Válvula", que requieren tratamiento antibiótico y retirar la misma, para volver a intervenir una vez resuelta la infección. También es posible que no funcionen adecuadamente (mal función valvular), habitualmente porque se obstruyen o rompen, reapareciendo los síntomas y necesitando reintervención para revisar la "Válvula". También pueden aparecer problemas abdominales como formación de quistes u obstrucción intestinal. Aunque es muy infrecuente, la colocación del catéter intracraneal puede producir complicaciones graves como una hemorragia cerebral o una lesión nerviosa, reversible o no.

¿Qué hidrocefalias pueden tratarse mediante ventriculostomía endoscópica?

No todas las hidrocefalias pueden tratarse mediante ventriculostomía endoscópica. Según el mecanismo de producción se pueden considerar:

  • Hidrocefalias Comunicantes. El LCR se forma adecuadamente y fluye correctamente desde los ventrículos hasta los espacios subaracnoideos, pero existe un trastorno de la reabsorción. Estas hidrocefalias no pueden tratarse mediante ventriculostomía endoscópica. Requieren la implantación de una derivación de LCR desde los ventrículos cerebrales a otra cavidad corporal donde se pueda reabsorber. La más utilizada es la derivación ventrículo-peritoneal.
  • Hidrocefalias No Comunicantes. Éstas se deben a que el LCR no circula a través de algún punto de su recorrido debido a una obstrucción. Por ello se tratan creando una vía alternativa que permita la salida del LCR desde los ventrículos al espacio subaracnoideo salvando la obstrucción. El tratamiento de elección en estos casos es la ventriculostomía endoscópica.

¿En qué consiste la ventriculostomía endoscópica?

La ventriculostomía endoscópica es la realización de un pequeño orificio (ostoma) en los ventrículos, que permite una conexión directa entre éstos y el espacio subaracnoideo salvando la obstrucción. Debido a que la mayor parte de las obstrucciones se producen en el acueducto de Silvio o en el cuarto ventrículo, la ventriculostomía endoscópica se practica en el tercer ventrículo.

¿Cómo se realiza la ventriculostomía endoscópica?

Hoy en día esta intervención puede llevarse a cabo a través de una mínima incisión en el cuero cabelludo, y con escasos riesgos gracias a la ayuda del endoscopio: ventriculostomía endoscópica.

La operación precisa de anestesia general. A través de una incisión en la piel se hace un pequeño agujero (trépano) en el hueso para introducir el endoscopio en los ventrículos. Una vez evaluada la zona de obstrucción se practica la ventriculostomía endoscópica del Tercer Ventrículo. El endoscopio permite visualizar de forma directa el funcionamiento de la ventriculostomía endoscópica y, además, tomar muestras de las estructuras anormales que puedan verse (tumores, reacciones inflamatorias…).

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

Generalmente no suelen producirse complicaciones. En ocasiones puede ser necesaria la reintervención si la ventriculostomía endoscópica no funcionara adecuadamente. La infección local de la herida es una complicación leve de fácil solución. Otros riesgos infrecuentes, pero más graves son pérdida de memoria, hemorragia cerebral y lesión nerviosa, que en casos excepcionales pueden causar la muerte.

¿Cómo es el postoperatorio normal y el tratamiento después del alta?

En general el paciente puede levantarse al día siguiente. El alta depende fundamentalmente de la situación del paciente antes de la cirugía; si tiene buen estado general puede irse al día siguiente; si no hasta que se resuelva la enfermedad. La sutura o grapas se retiran a la semana de la intervención.

Cranesinostosis, craneosinostosis o craneoestenosis es la consecuencia del cierre precoz de una o varias suturas craneales en el recién nacido o el lactante. El cráneo está formado por 8 huesos, separados al nacer por "suturas". El crecimiento del cerebro es muy importante y determina el del cráneo por las suturas. La fusión precoz impide dicho crecimiento de forma normal, produciéndose deformidades según la sutura afectada:

  1. Fusión precoz sutura sagital : Escafocefalia (cráneo alargado)
  2. Fusión precoz suturas coronales: Braquicefalia, (cráneo aplanado, frecuentes asociaciones)
  3. Fusión precoz unilateral sutura coronal: Plagiocefalia
  4. Fusión precoz sutura metópica: Trigonocefalia
  5. Fusión precoz suturas lambdoideas
  6. Fusión de varias suturas

Malformaciones craneofaciales (Crouzon) Asociaciones o síndromes (Síndrome de Apert, etc). Si precisa recomendamos que el tratamiento quirúrgico sea precoz, alrededor del tercer mes de vida. Consiste en cortar el cráneo de forma que pueda volver a crecer adecuadamente; en cada caso y según la edad del niño la planificación es diferente.

Hidrocefalia crónica del adulto

Es un tipo especial de hidrocefalia que aparece en personas de cierta edad y que clínicamente se manifiesta como demencia (pérdida de memoria y de las capacidades mentales), dificultad para caminar (marcha inestable con pasos pequeños) y dificultad para controlar la orina.

En estos pacientes, además de las pruebas de imagen habituales suele realizarse también una punción lumbar para extraer una pequeña cantidad de LCR y ver la respuesta. Si el paciente mejora tras la punción lumbar, especialmente la marcha, podemos esperar una buena respuesta al tratamiento quirúrgico, que consiste en la colocación de una "Válvula". Sin embargo, no existe ninguna prueba que garantice con una fiabilidad del 100% que el enfermo va a mejorar con la operación, por lo que en algunos casos no hay buena respuesta al tratamiento.

neurocirugíaneurocirugíaTumores

Tumores

Tumor Cerebral

Tumor CerebralTumor Cerebral

¿Qué es un tumor cerebral?

Un tumor cerebral es una masa dentro del cerebro cuyo origen está en el crecimiento descontrolado de células derivadas, bien de componentes propiamente cerebrales, o bien provenientes de células tumorales localizadas en otras zonas del organismo (metástasis).

Puede tratarse de una lesión benigna (generalmente de crecimiento lento y curable si se puede resecar con tratamiento neuroquirúrgico) o maligna (de rápido crecimiento, no curable con tratamiento quirúrgico, de forma que vuelve a reproducirse rápidamente tras la operación).

Los tumores benignos más frecuentes son: meningiomas, neurinomas y adenomas de hipófisis. Los tumores malignos más frecuentes son: gliomas anaplásicos y glioblastomas.

Los síntomas de presentación dependen fundamentalmente del lugar donde crece el tumor. Los más frecuentes son: dolor de cabeza, defectos neurológicos (lo más frecuente, pérdida de fuerza en la mitad del cuerpo, dificultades para hablar, etc.), epilepsia, alteración del comportamiento…

Estos síntomas son debidos fundamentalmente a la compresión producida por la masa tumoral y al edema (inflamación) que el tumor produce sobre el cerebro sano que lo rodea (sobre este edema se puede actuar con medicación adecuada, generalmente corticoides, produciendo una gran mejoría en la mayor parte de los pacientes, aunque transitoria).

El diagnóstico de tumor cerebral se realiza mediante pruebas de imagen como la Tomografía Computerizada (TAC) o Resonancia Magnética (RM). Ambas indican el tamaño y la localización de la lesión y pueden, así mismo, sugerir la naturaleza del tumor, aunque no aporten certeza total sobre la misma, con ayuda del microscopio y el neuronavegador.

¿Cómo es el postoperatorio?

Dependerá mucho de la situación del paciente antes de la operación.Tras salir del quirófano, en la mayoría de los casos, el paciente pasará a la Unidad de Reanimación, donde permanecerá hasta el día siguiente a la operación (menos si la recuperación es muy favorable). Esto tiene como objetivo que la recuperación de la anestesia sea lenta y lo más idónea para el cerebro recién operado. Además permite una mejor vigilancia del paciente en las primeras horas, pudiendo detectarse complicaciones tempranas que requirieran una nueva reintervención.

Una vez de vuelta en la planta de Neurocirugía, el paciente se irá incorporando progresivamente hasta levantarse lo antes posible. Tras 7-8 días de la intervención se retiran los puntos y se suele recibir el resultado del estudio de Anatomía Patológica del tumor extirpado (suele corresponder con el anticipado durante la cirugía). En función de este resultado se decide una estrategia terapéutica u otra.

El paciente será dado de alta a los 7-10 días de intervenirse, pendiente o no de otros tratamientos complementarios (quimio y/o radioterapia).

¿Cuáles son las complicaciones?

Existen una serie de complicaciones relacionadas con la necesidad de anestesia general. El hematoma en el lugar del tumor extirpado, aunque infrecuente, requiere una reintervención urgente en la mayoría de los casos.

Pueden empeorar los síntomas preoperatorios en las primeras 24 horas después de la operación, casi siempre de manera reversible. Sin embargo, en ciertos tumores localizados en zonas muy relevantes del cerebro, pueden aparecer nuevos defectos neurológicos.

Las infecciones pueden ocurrir en el paciente operado de tumor cerebral y pueden ser leves (de la herida de la piel) o severas y profundas (meningitis).

La aparición de crisis epilépticas no es infrecuente. Aunque puedan parecer muy aparatosas, en general no son signo de mal pronóstico.

Tumores de hipófisis

Endoscopia HipófisisEndoscopia Hipófisis

¿Qué es un adenoma hipofisario?

La hipófisis es una glándula muy importante que se encuentra en el interior del cráneo, y cuya función es la producción de diversas hormonas. Es una glándula vital para mantener el equilibrio endocrinológico (hormonal) del organismo. Los tumores que más frecuentemente aparecen en esta glándula reciben el nombre de adenomas hipofisarios, y son de naturaleza benigna.

¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de los adenomas hipofisarios?

Estos tumores suelen manifestarse con trastornos neurológicos, oftalmológicos y endocrinológicos, y por ello deben ser evaluados por diversos especialistas (Neurocirujano, Oftalmólogo y Endocrinólogo) antes y después de la intervención.

Los síntomas y signos más habituales son el dolor de cabeza, disminución de la visión, visión doble y otros que se deben a la alteración de la secreción hormonal de la hipófisis.

¿Por qué se producen trastornos endocrinológicos en los adenomas de hipófisis?

Los tumores que se desarrollan en el seno de la hipófisis pueden provocar trastornos endocrinológicos al interferir con la secreción normal de hormonas disminuyendo la producción (por ejemplo, pueden provocar un hipotiroidismo, que es un menor funcionamiento de la glándula tiroides).

Por otra parte, es muy común que estos tumores produzcan hormonas por sí mismos, sin el control que existe en condiciones normales. En estos casos las manifestaciones clínicas dependen de cuál es la hormona producida en exceso. Los síndromes más frecuentes son: exceso de producción de ACTH (enfermedad de Cushing), de prolactina (síndrome de amenorrea-galactorrea) y hormona del crecimiento (acromegalia).

¿En qué consiste la cirugía de un adenoma hipofisario?

La hipófisis está localizada dentro de una cavidad llamada "silla turca", que se encuentra en el interior del cráneo, por detrás de las fosas nasales. Por ello habitualmente el cirujano accede a la "silla turca" a través de éstas, atravesando para ello una cavidad hueca llamada seno esfenoidal; por ello la operación que se realiza para extirpar estos tumores se denomina resección transesfenoidal.

La operación por una de estas tres vías: A través de una incisión por dentro del labio superior, para acceder primero a las fosas nasales, y progresivamente al seno esfenoidal, la silla turca y finalmente a la hipófisis para extirpar el tumor. A través de una incisión dentro de una de las fosas nasales. Por endoscopia.

En ocasiones puede ser necesario extraer una pequeña porción de grasa del abdomen para colocarla en el espacio vacío que queda tras extirpar un tumor extenso y para prevenir complicaciones.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

Lo más frecuente son los trastornos endocrinológicos transitorios, sobre todo los referentes a la diuresis (cantidad de orina eliminada, que puede aumentar o disminuir mucho, obligando a controlarla con medicación). Otra complicación frecuente es la hemorragia nasal, que se controla con taponamiento. También pueden aparecer fístulas (escapes) de líquido cefalorraquídeo a través de la herida, que se tratan con reposo y colocando un drenaje lumbar. Aunque su incidencia es muy baja, existe un mínimo riesgo de sufrir complicaciones muy graves como una hemorragia cerebral o una lesión nerviosa severa, incluso muerte. La Sociedad Española de Neurocirugía tiene un listado con la mayoría de las complicaciones posibles, aunque afortunadamente no necesariamente probables.

¿Cómo es el postoperatorio normal y el tratamiento después del alta?

En general, después de la operación debe vigilarse especialmente el balance de líquidos. El taponamiento nasal suele mantenerse 2 días.

Tumores de Columna

¿Qué son los tumores de columna?

Son aquellos tumores que crecen cerca de la médula espinal o las raíces nerviosas, produciendo complicaciones neurológicas si no se tratan, como paraplejias (parálisis de extremidades inferiores) o pérdida de fuerza.

En su inmensa mayoría son lesiones de naturaleza benigna, que se curan con la intervención: como neurinomas o meningiomas del canal medular, o bien de la propia médula espinal: como ependimomas o hemangioblastomas.

¿Cómo se operan los tumores de columna?

La intervención se realiza siempre bajo microscopio quirúrgico y siempre monitorizando las funciones nerviosas por debajo de la lesión con la ayuda de un neurofisiólogo (potenciales evocados intraoperatorios) para garantizar en todo momento la integridad funcional del paciente.

A pesar de ello en ocasiones se necesita un proceso de recuperación que incluye neuro- rehabilitación.

neurocirugíaneurocirugíaTraumatismos

Traumatismos

Traumatismos craneoencefálicos

¿Qué es un traumatismo craneoencefálico?

Un Traumatismo Cráneo Encefálico (TCE) es un golpe en la región craneal o facial capaz de herir el cuero cabelludo o la cara y de afectar en mayor o menor medida al nivel de conciencia.La gravedad del TCE depende del modo en cómo ocurrió el traumatismo (caídas, accidentes de tráfico, agresiones, etc.) y de la aparición de complicaciones tras el mismo.

Tipos de TCE:

Los TCE leves son pacientes que han sufrido una pérdida leve de conciencia y refieren dolor de cabeza, mareo, vómitos, amnesia, etc. Suelen permanecer unas horas o algún día ingresados y, cuando no presentan síntomas alarmantes y las pruebas radiológicas son normales, son dados de alta acompañados de algún familiar responsable, con una hoja informativa de instrucciones sobre el TCE. Estos pacientes no suelen ingresar en la planta sino en el Servicio de Urgencias. Los TCE moderados son pacientes que pueden presentar confusión, obnubilación, alteración de la fuerza o la sensibilidad en los miembros, dificultades para ver o hablar y lesiones en otras partes del cuerpo además de la cabeza. Son ingresados y se realizan diferentes tipos de pruebas (análisis de sangre, radiografías, TAC, etc.), en función de las cuales se decide una intervención quirúrgica o una permanencia más o menos larga en observación. Los TCE graves son los pacientes que están en coma como consecuencia del traumatismo y, habitualmente presentan graves lesiones en otras áreas del cuerpo. Suelen quedar ingresados en las áreas de Reanimación o Cuidados Intensivos, desde el principio, independientemente de que sean o no intervenidos.

¿Qué pruebas se practican en el paciente que ha sufrido un TCE?

Durante su ingreso, el paciente que ha sufrido un TCE, será sometido a diferentes pruebas y chequeos periódicos, para comprobar el estado de su cerebro. La mayor parte de las pruebas no son cruentas: análisis de sangre, radiografías, TAC, RM, ECG, EEG, Potenciales Evocados, etc. Otras son más invasivas pero necesarias en cada caso: medición de la presión intracraneal con una sonda cerebral anclada al hueso del cráneo, por ejemplo.

¿Qué pacientes son operados de todos aquellos que han sufrido un TCE?

Fundamentalmente en tres situaciones. Se intervienen quirúrgicamente pacientes que, como consecuencia del TCE, presentan fracturas de cráneo deprimidas que comprimen el cerebro; pacientes con heridas craneales abiertas que comunican el cerebro con el exterior (para aislar el cerebro y evitar que se infecte); y pacientes con hematomas intracraneales grandes que provocan síntomas o estado de coma por compresión del cerebro y sus estructuras nerviosas y vasculares.

¿Qué ocurre durante el ingreso en Planta?

Los pacientes permanecen ingresados en la Planta de Neurocirugía hasta que mejoran o se estabilizan los defectos neurológicos y los posibles problemas (de respiración, alimentación, etc.) que se puedan producir durante la convalecencia. Es frecuente que estos pacientes sufran infecciones urinarias, pulmonares o del propio cerebro o sus cubiertas (meningitis), debido a que pueden pasar largas temporadas sondados, intubados y, en ciertos casos, son intervenidos quirúrgicamente en varias ocasiones.

Recuperación y secuelas

El tiempo de recuperación (parcial o total) depende de la gravedad del TCE y de cómo evolucionen las posibles complicaciones tras el traumatismo. Habitualmente, el paciente que sufre un TCE grave y supera satisfactoriamente las primeras dos semanas, tiende a recuperar su nivel de conciencia en las semanas siguientes. El paciente suele tener etapas de mayor o menor lucidez, alternando con períodos de agitación, incluso agresividad. Es frecuente que, inicialmente no reconozca a sus parientes o amigos. La presencia de complicaciones como infecciones o crisis (y en parte la medicación) pueden exagerar este efecto. Estos pacientes suelen requerir diferentes grados de Rehabilitación, que suele iniciase en el hospital y se continúa a nivel ambulatorio. El tipo de rehabilitación será diferente según los defectos neurológicos o de conducta de cada caso. Los casos más graves, a pesar de las medidas tomadas, pueden no evolucionar favorablemente y no recuperar la función neurológica previa al golpe a corto o medio plazo. Estos casos pueden complicarse y producir la muerte, especialmente en pacientes mayores y con enfermedades de base previas.

Hematoma subdural crónico

¿Qué es un hematoma subdural crónico?

Es un acumulo de sangre líquida, habitualmente oscura, situada entre el cerebro y las membranas que lo recubren bajo el hueso. Se produce, generalmente en personas mayores, siendo el traumatismo craneal la causa más frecuente (a menudo el golpe es tan leve que ni el paciente ni su familia lo recuerda). Otras circunstancias como el abuso del alcohol crónico, uso de medicaciones o presencia de enfermedades que alteren la coagulación de la sangre y enfermedades generales, también favorecen su aparición. Cuando la causa es un traumatismo, el hematoma subdural crónico puede aparecer semanas incluso meses tras el golpe. Muchas veces no es necesario un traumatismo directo sobre el cerebro, bastan accesos de tos fuerte o esfuerzos físicos moderados para desencadenarlo. Los síntomas que produce pueden ser tan variados que simulen prácticamente cualquier enfermedad. Es frecuente el dolor de cabeza, la confusión, alteración del comportamiento, pérdidas de fuerza, dificultad para caminar, incontinencia, alteración del lenguaje, crisis epilépticas. El diagnóstico se realiza mediante Tomografía Computerizada (TAC). La Resonancia Magnética no aporta ventajas desde el punto de vista terapéutico frente a la TAC.

¿En qué consiste la operación?

La operación generalmente se realiza con anestesia local, con un mayor o menor grado de sedación. En ocasiones el estado del paciente obliga a emplear la anestesia general. Habitualmente se realizan uno o dos agujeros de trépano sobre el lugar donde se encuentra el hematoma, dejando que se vacíe lentamente a través de ellos. Posteriormente se dejan insertados en la cavidad donde está el hematoma uno o dos drenajes para permitir la salida de restos del hematoma durante los siguientes 2 ó 3 días. En ciertos casos será necesario reintervenir (cuando al poco tiempo la cavidad se rellena de sangre) reabriendo los trépanos o realizando una craneotomía (apertura del cráneo y evacuación del hematoma y sus membranas).

¿Cómo es el postoperatorio?

El paciente una vez intervenido vuelve a su cama en la planta de Neurocirugía a las pocas horas. Deberá estar encamado durante pocos días, generalmente hasta la retirada de los drenajes, dando tiempo a que el cerebro se re-expanda lentamente y vuelva a ocupar el sitio del hematoma. Suele permanecer ingresado alrededor de una semana. En ocasiones se repiten las pruebas de imagen (TAC) si la situación clínica del paciente y su evolución lo requieren.

¿Cuáles son las posibles complicaciones?

Son diversas, la más frecuente es la reaparición del hematoma en el lugar operado. También puede aparecer un hematoma en el lado contrario cuando la evacuación es demasiado rápida.

No son infrecuentes las crisis epilépticas. Otras más infrecuentes son las hemorragias cerebrales, las infecciones o el pneuoencéfalo (ocupación por aire del lugar del hematoma).

El pronóstico es peor en los pacientes mayores con otras enfermedades generales añadidas y en aquellos pacientes que acuden a consultar o son traídos al hospital en peor estado.

neurocirugíaneurocirugíaPatologías Vasculares

Patologías Vasculares

Patología vascular neurológica

¿Qué es una hemorragia cerebral?

Existen diversas causas por las cuales se pueden producir sangrados dentro de la cabeza: traumatismos, ruptura de malformaciones vasculares, hipertensión arterial, etc. En ocasiones, no es posible conocer la causa. Los problemas que provocan estos sangrados dependen de la zona del cerebro afectada y de la magnitud de la hemorragia.

¿Qué tipos de hemorragias cerebrales existen?

  • Se llaman HEMATOMAS EPIDURALES aquellos que se localizan entre las cubiertas del cerebro y el hueso del cráneo. Suelen estar provocados por traumatismos y requieren una intervención quirúrgica urgente para su evacuación.
  • Los HEMATOMAS SUBDURALES AGUDOS se encuentran entre las membranas que forman las cubiertas del cerebro (meninges); requieren, así mismo, intervención quirúrgica más o menos agresiva según su tamaño. Suelen estar provocados por traumatismos.
  • Los HEMATOMAS INTRACEREBRALES suelen ocurrir en personas de edad avanzada y están muy relacionados con un mal control de la tensión arterial, entre otras causas. La mayor parte no necesitan ser intervenidos a pesar de que provoquen déficits neurológicos.
  • Los HEMATOMAS SUBDURALES CRÓNICOS aparecen a las semanas o meses tras un traumatismo banal (a veces, espontáneamente) y son más frecuentes en personas mayores, pacientes en tratamiento anticoagulante, alcohólicos, etc. Suelen evacuarse mediante trépanos conectados a drenajes a lo largo de varios días.
  • La HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA se localiza entre las cubiertas del cerebro y el propio cerebro. Suele aparecer por la ruptura de una dilatación de una de las arterias cerebrales grandes: aneurisma, o de una malformación arteriovenosa. Son situaciones graves que suelen requerir una estancia en Unidad de Cuidados Intensivos más o menos prolongada. La mayor parte de estas hemorragias se pueden tratar mediante una "técnica endovascular" (por el interior de las arterias, mediante un cateterismo); el resto de casos necesitarán una intervención quirúrgica.

¿Cuáles son los síntomas de una hemorragia cerebral?

En todos los casos anteriores, el paciente puede llegar al hospital con síntomas muy diversos: dolor de cabeza, náuseas, vómitos, alteraciones de la visión, convulsiones, pérdida de fuerza en miembros, pérdidas de sensibilidad, dificultad o imposibilidad para hablar, disminución del nivel de conciencia o coma. En ocasiones la gravedad de la hemorragia es tal, que el paciente puede fallecer en las horas o días posteriores al sangrado a pesar de recibir el tratamiento correcto.

¿En qué consiste la operación?

En la mayoría de los casos anteriormente citados, la intención de la intervención quirúrgica es la de evacuar la mayor cantidad posible de hemorragia para evitar o paliar el daño que sufre el cerebro por irritación y compresión. Suele hacerse mediante una "craneotomía" (apertura del cráneo y evacuación del hematoma) que requiere una serie de estudios preoperatorios y anestesia general.

Muchas hemorragias son de gravedad suficiente como para requerir estancias más o menos prolongadas en el Servicio de Cuidados Intensivos o en el de Reanimación. Los médicos de estos servicios se encargan del seguimiento de los pacientes y de la información a familiares durante su estancia allí.

¿Qué ocurre cuando el paciente vuelve a su cama de Neurocirugía?

En la planta de Neurocirugía, el paciente que ha sufrido una hemorragia intracraneal recibe atenciones diarias en lo referente al ajuste de medicación, realización de pruebas diagnósticas, cuidados de enfermería e inicio de rehabilitación en los casos precisos.

Los riesgos de la intervención son los propios de cualquier anestesia general sumados a los riesgos de aparición de una hemorragia cerebral mayor de la existente, infección y persistencia o empeoramiento del déficit neurológico. El principal determinante de que aparezcan o no complicaciones postquirúrgicas es el estado físico general y neurológico del previo a ser intervenido. Las enfermedades de tipo general (diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas o respiratorias, etc.) son también muy importantes de cara a la evolución posterior.

Las secuelas, temporales o permanentes, pueden ser muy diversas y varían en gran medida con el tipo de hemorragia y las características de cada paciente. Solicite al neurocirujano que lleva su caso toda la información que necesite a este respecto.

¿Qué es una hemorragia subaracnoidea?

Es un sangrado en el espacio situado entre el cerebro y las membranas que lo recubren. En ocasiones se acompaña de un hematoma dentro del cerebro.

La hemorragia subaracnoidea es una emergencia médica, siendo esencial su diagnóstico precoz e ingreso para tratamiento adecuado del paciente.

Es más frecuente en la edad media de la vida y afecta más a las mujeres.

¿Qué síntomas produce?

El inicio de los síntomas suele ser brusco, y puede estar desencadenada por un esfuerzo físico, tos, defecación, relación sexual…, aunque en muchos casos no se encuentra un factor desencadenante.

El síntoma de aparición más frecuente es el dolor de cabeza, que destaca por su intensidad; definido en muchas ocasiones como "el más intenso que jamás he sufrido". A menudo el dolor predomina a nivel de la nuca. Suele acompañarse de náuseas y vómitos. El inicio puede ser también como un síncope, con o sin recuperación posterior. Otros síntomas son crisis epilépticas, déficits neurológicos tales como falta de movilidad de un lado del cuerpo, disminución de conciencia llegando al coma, etc.

El pronóstico está directamente relacionado con el estado inicial del paciente; pero pronóstico para los que ingresan en estado más grave.

¿Por qué se produce una hemorragia subaracnoidea?

La causa más frecuente es la ruptura de un vaso sanguíneo intracraneal anómalo, fundamentalmente de un aneurisma (una dilatación anormal a modo de saco de una arteria cerebral cuya pared está debilitada y puede romperse ante un aumento de la presión arterial).

La hemorragia subaracnoidea debida a aneurisma tiene una elevada mortalidad, falleciendo alrededor del 30% de los pacientes, un tercio de ellos antes de llegar al hospital. Alrededor de la mitad de los que sobreviven puede quedar con algún tipo de secuela.

En un grupo de pacientes no se encuentra una causa de sangrado, atribuyéndose su origen a la ruptura de pequeños vasos tras un aumento brusco de la tensión arterial. Estas hemorragias tienen un carácter más benigno y mejor pronóstico, siendo su mortalidad y complicaciones menores.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se realiza mediante scanner (TAC craneal). Un pequeño porcentaje de pacientes tiene TAC normal, y en ellos debe realizarse una punción lumbar para llegar al diagnóstico.

¿Cuál es el tratamiento inicial de la hemorragia subaracnoidea?

Una vez diagnosticado el paciente se iniciará tratamiento con fármacos, aunque en los casos en que exista un hematoma cerebral asociado puede ser necesario operar al paciente de urgencias. En cualquier caso el enfermo es trasladado a la UCI para mejor manejo y vigilancia.

Los objetivos del tratamiento inicial son disminuir el riesgo de nuevo sangrado y prevenir que aparezca un infarto cerebral secundario.

El siguiente paso es realizar una arteriografía cerebral para detectar la presencia de anomalías en los vasos sanguíneos cerebrales que hayan sido causas de sangrado. Si no se detecta ninguna anomalía la arteriografía se repite al cabo de varias semanas para confirmar que es negativa y el paciente no requerirá tratamiento posterior.

En el caso de encontrar un aneurisma existen dos opciones terapéuticas; el objetivo en los dos casos es evitar una nueva ruptura. Es necesario tratarlo porque tras la primera ruptura los riesgos de que vuelva a romperse se multiplican.

¿Cómo es el tratamiento?

Siempre que se puede se intenta tratar el aneurisma mediante embolización, un procedimiento que consiste en rellenar el aneurisma con unos filamentos de platino llamados "coils" para que no pueda entrar sangre en el saco y no vuelva a romperse. La embolización se realiza durante la arteriografía, habitualmente con anestesia general aunque sin necesidad de operar al enfermo. Finalizada la embolización el paciente ingresará en la UCI y permanecerá allí al menos 24 horas. Se realizarán controles angiográficos a los 6 y 12 meses para comprobar que el aneurisma ha quedado perfectamente relleno de "coils".

Cuando no es posible realizar la embolización es necesario operar al paciente. La operación consiste en la apertura de la cavidad craneal para localizar el aneurisma y colocar un clip (una especie de grapa) en el cuello del mismo para evitar el paso de sangre a su interior y por tanto una nueva ruptura. Posteriormente el paciente pasará al servicio de Reanimación en el que permanecerá hasta que sea posible su traslado a la planta de Neurocirugía (habitualmente unas 24 horas). Permanecerá ingresado al menos una semana y se repetirá la arteriografía para ver en qué estado se encuentra la circulación cerebral después de la intervención.

¿Qué complicaciones pueden producirse?

Las complicaciones fundamentales de la hemorragia subaracnoidea son:

  • Resangrado: el riesgo de que se produzca una nueva hemorragia es máximo en los dos primeros días tras el primer sangrado, y de producirse es más grave que la primera.
  • Vasoespasmo: consiste en un estrechamiento de los vasos sanguíneos cerebrales, lo que disminuye el riego dentro del cerebro. Puede resolverse con tratamiento médico, pero en ocasiones provoca un infarto cerebral.
  • Hidrocefalia: consiste en un acumulo de líquido dentro del cerebro. Puede aparecer en la etapa inicial, y en estos casos debe colocarse un catéter que lo saque al exterior (necesario pero riesgo de infecciones). Cuando persiste o parece de forma tardía se coloca un sistema de derivación que lleve ese líquido a otra cavidad del organismo, normalmente el peritoneo (abdomen)
  • Hematoma intrecerebral.
  • Secuelas neurológicas como pérdida de movilidad de un lado del cuerpo, dificultad para hablar… que pueden ser consecuencia de la hemorragia inicial, de un nuevo episodio de sangrado, de un infarto cerebral o del propio tratamiento (embolización o cirugía).
neurocirugíaneurocirugíaPatologías infecciosas

Patologías infecciosas

Patología infecciosa neuroquirúrgica

¿Qué es un Absceso cerebral?

Dentro del cerebro, al igual que en otros lugares del organismo, pueden producirse infecciones. Generalmente son graves y en ocasiones requieren tratamiento quirúrgico. La más frecuente de estas infecciones es el absceso cerebral.

Un Absceso Cerebral es un acumulo de pus localizado dentro del cerebro. Puede ocurrir a cualquier edad, y puede ser único o múltiple. Inicialmente se produce una inflamación del cerebro debido a la infección (cerebritis), pero luego evoluciona a la formación de una cavidad que se llena de pus, rodeada por una pared que lo separa del resto del cerebro, y que tiende a crecer de forma progresiva.

¿Cuáles son las causas más frecuentes?

La infección del cerebro que conduce a la formación del absceso puede ser consecuencia de:

  1. Extensión a través de la sangre de una infección localizada en otra parte del organismo (pulmón, piel, hueso, corazón…)
  2. Extensión desde una zona vecina por contigüidad (infecciones del oído, sinusitis, dentarias…) siendo la causa más frecuente.
  3. Traumatismo craneal con heridas abiertas penetrantes.
  4. Alteraciones de la inmunidad (los pacientes infectados por el VIH tienen mayor probabilidad de sufrirlos).

En una cuarta parte de los casos no se llega a localizar la fuente de infección.

¿Qué síntomas produce un Absceso Cerebral?

Puesto que se trata de una infección grave puede provocar fiebre, malestar general, decaimiento,… Además, como se trata de una masa dentro del cerebro, puede producir también dolor de cabeza, náuseas, vómitos, síntomas neurológicos (pérdida de fuerza en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, desorientación…). Normalmente los síntomas tienen varias semanas de duración.

¿Cómo se diagnostica un Absceso cerebral?

Se suele diagnosticar mediante TAC craneal (escáner) o resonancia magnética. En cualquier caso, la imagen de absceso no es específica, y se parece a la de otras lesiones intracerebrales con las que puede confundirse inicialmente (por ejemplo tumores cerebrales).

¿En qué consiste el tratamiento de un Absceso Cerebral?

Los objetivos del tratamiento son tres: identificar el germen causante de la infección, iniciar tratamiento con antibióticos, y evacuar al exterior el pus contenido en el cerebro.

El tratamiento antibiótico por sí solo no suele ser suficiente, por lo que habitualmente es necesario intervenir quirúrgicamente para evacuar el pus del cerebro. Se aprovecha la intervención para tomar una muestra de pus y averiguar cuál es el microorganismo causante de la infección.

¿En qué consiste la intervención?

Puede realizarse de dos formas:

  1. Cirugía estereotáctica. Se realiza una punción en el cerebro a través de un pequeño agujero (trépano) practicado en el cráneo, para aspirar el pus contenido en el absceso. Se suele dejar un catéter dentro de la cavidad para poder sacar más pus si fuera necesario, y poder introducir antibióticos directamente en la lesión. Esta intervención puede realizarse con anestesia local.
  2. Craneotomía. Bajo anestesia general se practica una apertura amplia de la cavidad craneal para llegar al absceso y extirparlo. Es una cirugía más agresiva que se reserva para aquellos casos en los que se estima que la punción no va a ser suficiente, o cuando ésta ha fallado en varias ocasiones.

¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes y las más graves?

El pronóstico de los abscesos cerebrales ha mejorado con el diagnóstico y tratamiento, pero todavía hoy sigue siendo una enfermedad grave con cierta mortalidad.

La cirugía tampoco está exenta de complicaciones. En ocasiones pueden aparecer crisis epilépticas que habitualmente se controlan bien con medicación. Los déficits neurológicos existentes antes de la cirugía pueden incrementarse con ésta. Con cierta frecuencia la infección no se controla adecuadamente a pesar de los antibióticos y la cirugía, y requiere nueva intervención por uno de los dos procedimientos descritos.

Epiema Subdural

Otro tipo de infección que también requiere tratamiento quirúrgico es el empiema subdural, que consiste en un acumulo de pus entre el cerebro y las membranas que lo recubren (meninges).

Los pacientes que lo sufren suelen encontrarse severamente enfermos, con mal estado general y fiebre muy alta, que se acompaña de síntomas neurológicos de rápida progresión.

Requiere una rápida actuación médica, que incluye tratamiento quirúrgico para extraer el pus acumulado, además de antibióticos.

Es más grave que el absceso cerebral y tiene mayor mortalidad.

neurocirugíaneurocirugíaEpilepsia

Epilepsia

Cirugía de la Epilepsia

¿Qué pacientes epilépticos ingresan en esta Unidad de Epilepsia?

En general, los pacientes con epilepsia que no se controla adecuadamente con las medicaciones habituales y que tienen un número y una variedad de crisis epilépticas que les limitan su vida cotidiana.

¿Quiénes constituyen la Unidad de Cirugía de la Epilepsia?

Los pacientes son seleccionados y valorados conjuntamente por el equipo de la Unidad Cirugía de Epilepsia constituido por:

  • Neurólogo: maneja inicialmente al paciente y prescribe el tratamiento médico con diferentes fármacos. Realiza los registros de electroencefalogramas (EEG), que incluyen Video-EEG para confirmar el diagnóstico de epilepsia. Estudia si la epilepsia tiene un origen focal.
  • Neurorradiólogo: realiza las pruebas de imagen necesarias, fundamentalmente la Resonancia Magnética.
  • Psicólogo: valora las características de personalidad, inteligencia y memoria tanto antes como después de la cirugía.
  • Neurocirujano: a partir de la información aportada por los estudios previos se encarga, en algunos casos de colocar electrodos intracraneales mediante una operación y finalmente si se confirma que su epilepsia es susceptible de tratamiento quirúrgico realiza la operación.

¿Cuáles son las pruebas para valorar si un paciente es candidato a la cirugía de la epilepsia?

  • Video-EEG: son registros similares a los que ha tenido previamente, siendo necesario realizar registros de sueño y de vigilia.
  • Electrodos esfenoidales: agujas muy finas, que se ponen en la habitación del paciente, bajo anestesia local, una a cada lado, y que se colocan por delante de las orejas. Mientras se usan, se puede suspender el tratamiento médico para provocar crisis y se mantienen hasta que éstas aparezcan.
  • Electrodos subdurales y electrodos profundos: son electrodos que se colocan dentro del cráneo en quirófano en las zonas en que se sospeche que esté el foco de las crisis epilépticas. Se mantienen hasta que sea necesario.
  • Test de Wada: se realiza sólo en algunos casos para asegurarse de que la extirpación del foco epiléptico no va a provocar daños en la memoria o en el lenguaje del paciente.

Cuando estos estudios indican que hay un foco que puede extirparse, sin provocar lesiones secundarias, se decide la cirugía.

¿En qué consiste la cirugía de la epilepsia?

El paciente se interviene mediante la ayuda de un ordenador para localizar el foco epiléptico. En la operación participa todo el equipo de la Unidad de Epilepsia. Durante la operación se realizarán registros EEG antes y después de extirpar el foco epiléptico. Cuando se normalicen suficientemente estos registros se concluye la cirugía.

neurocirugíaneurocirugíaDolor Intratable (Trigémino)

Dolor Intratable (Trigémino)

Hay enfermos que padecen dolores crónicos que no obtienen la mejoría suficiente con los tratamientos que puedan proporcionarles la Unidades del Dolor y que pueden beneficiarse de intervenciones sobre el sistema nervioso realizadas por un neurocirujano, sobre todo los llamados dolores neuropáticos, como neuralgia postherpética, dolor por desaferentización, miembro fantasma, distrofia simpática refleja. Entre las intervenciones que podemos ofrecer, según cada caso, están: Implantación de electrodos o marcapasos espinales, corticales o cerebrales profundos, sección de la zona de entrada de las raíces dorsales (DREZ), neurolisis periférica, etc.

Mención especial hacemos de la neuralgia esencial del trigémino que tratamos con muy buenos resultados con la microdescompresión vascular.