Desde la Unidad de Neurocirugía General del Hospital Ruber Internacional le ofrecemos ayuda si padece una de las enfermedades del Sistema Nervioso que pueden requerir tratamiento quirúrgico: congénitas, tumorales, vasculares, infecciosas, traumatismos, hidrocefalia, epilepsia farmacorresistente, hernias de disco y otros procesos de la columna.
Con la adquisición por parte del hospital Ruber Internacional del microscopio KINEVO 900 de Zeiss, disponemos en el servicio de NEUROCIRUGÍA del modelo más sofisticado ahora mismo en el mercado.
Lo que hace más interesante este microscopio es que tanto por su versatilidad como multifunción permite en cada caso abordar la patología del paciente de forma totalmente individualizada.
Neuro-oncología quirúrgica
LA IMPORTANCIA DE LA PRIMERA CIRUGÍA: Empezar el tratamiento con la mejor opción.
Los tumores cerebrales van a requerir siempre una cirugía como primer paso para poder llegar a confirmar el diagnóstico. En la gran mayoría de los casos, esa cirugía puede servir para la biopsia y la extirpación del tumor, en la misma operación.
Es muy importante hacer un buen diagnóstico preoperatorio y planificación quirúrgica. En Ruber internacional contamos con los mejores equipos de Resonancia Magnética. La RM de 3 Teslas multiparamétrica proporciona una información esencial para diseñar el mejor acceso posible al tumor, con la mínima agresión del cerebro sano. Se utilizan para ello secuencias avanzadas de imagen como perfusión, difusión y tractografía.
Dependiendo de la zona en la que se encuentre el tumor y de sus características radiológicas, la cirugía consistirá habitualmente de la resección de la lesión, aunque algunos tumores se pueden biopsiar solo o incluso, en casos muy raros, tratar directamente con radiocirugía o radioterapia sin necesidad de una cirugía. Por ese motivo, es fundamental llevar a cabo una valoración multidisciplinar previa a la decisión del tratamiento, y contar con todos los medios en el centro.
Si está indicada la extirpación, conseguir la mejor cirugía posible al inicio del diagnóstico es determinante para la mejor supervivencia con la mejor calidad de vida.
Hay tumores que pueden reoperarse después de cirugías incompletas, pero las segundas intervenciones, o las cirugías después de otros tratamientos fallidos pueden tener más riesgo, y las secuelas pueden no recuperarse.
COLABORACIÓN MULTIDISCIPLINAR
En el tratamiento de los tumores cerebrales están implicadas, además de la neurocirugía, otras disciplinas, como la neurología, oncología médica, oncología radioterápica, anatomía patológica y neuroradiología. Disponer de esta colaboración es fundamental para realizar el mejor manejo global del paciente, incluyendo el tratamiento médico, las pruebas de imagen, y llegar al diagnóstico más preciso, antes y después de la operación. En algunos casos, al estudio de anatomía patológica se añadirá un estudio molecular del tumor, para estudiar un tratamiento individualizado y orientar a terapias innovadoras o ensayos clínicos con mejores opciones.
DISTINTA AGRESIVIDAD DE LOS TUMORES
Tumores benignos: son tumores con crecimiento es lento y son poco invasivos. La cirugía en estos tumores puede ser curativa, si es posible la extirpación total o subtotal. En algunos casos no es posible la resección completa o con márgenes amplios y hay que combinar la cirugía con radiocirugía, el gammaknife ofrece en estos casos la mejor opción.
Los más frecuentes entre los benignos son los Meningiomas, luego las neurinomas (o Schwanomas) pero hay muchos más tipos, como los Hemangioblastomas, astrocitomas pilocíticos, ependimomas, papilomas de plexos, quistes coloides.
Tumores malignos/agresivos: tienen un crecimiento rápido y son invasivos, la cirugía es fundamental para parar el crecimiento inicial y detener los síntomas, pero no es suficiente por sí sola. Es necesario combinar la intervención quirúrgica con tratamientos adyuvantes como radioterapia y quimioterapia.
Los más frecuentes entre estos tumores son los gliomas de alto grado y las metástasis.
Se emplea el término "maximal safe resection" para hacer referencia a resecciones lo más completas posible evitando al mismo tiempo los déficits neurológicos del paciente, ya que esto va a mejorar el pronóstico.
En los gliomas de alto grado, el tumor se diferencia mal del tejido cerebral, la utilización de cirugía con fluorescencia ha demostrado un gran beneficio al permitir al neurocirujano diferenciar bien entre tejido tumoral y sano.
CIRUGÍA TUMORAL SEGURA
Hay tumores cerebrales situados cerca de áreas con funciones cerebrales esenciales, llamadas áreas elocuentes. Estos tumores tienen un riesgo quirúrgico elevado de causar un déficit neurológico, y a veces son calificados de inoperables. En un porcentaje alto de casos, la cirugía es posible si se monitoriza intraoperatoriamente la localización exacta de las funciones cerebrales por neurofisiología.
El neurofisiólogo, con el enfermo dormido o despierto, según la función que se vaya a monitorizar, será el encargado del registro en quirófano de estas funciones, coordinando con el neurocirujano hasta donde puede progresar la extirpación.
Esta técnica se utiliza habitualmente en nuestro centro y ha demostrado que permite más extirpación y al mismo tiempo, mejor conservación de funciones cerebrales.
QUÉ ESPERAR DE LA CIRUGÍA Y SU RECUPERACIÓN
Pocas veces el tratamiento quirúrgico de un tumor cerebral es una urgencia, por lo que desde el diagnóstico hasta el tratamiento quirúrgico da tiempo a que se hayan resuelto todas las dudas. Es importante que el paciente tenga confianza en el equipo médico que le va a tratar, si no lo tiene claro o no está tranquilo con el planteamiento propuesto es mejor pedir una segunda opinión que le ayude a decidir el paso a seguir.
Durante el tiempo de espera se le pautará un tratamiento de esteroides que ayudarán a reducir el edema cerebral causado por el tumor. Se pueden esperar unas semanas mientras el paciente se organiza la intervención.
Una vez finalizada la cirugía se deben reducir y suspender los corticoides para evitar sus efectos secundarios a largo plazo.
La cirugía del tumor cerebral no suele ser dolorosa, especialmente si se utiliza cirugía minimamente invasiva, para abordar una lesión dentro del cráneo hay distintas vías de abordaje, la mayor parte de las cuales se realizan a través del cuero cabelludo. Tampoco es necesario afeitar la cabeza. Con ello la recuperación de los pacientes y la vuelta a su vida normal es más rápida y se minimiza la aparición de complicaciones asociadas a la herida quirúrgica como las infecciones, hematomas y fístulas de líquido cefalorraquídeo. El paciente suele pasar la primera noche tras la cirugía en una unidad de cuidados intensivos por precaución y 3 o 4 días ingresado en el hospital. En algunos casos esto se puede prolongar según la situación previa del paciente, su edad o los requerimientos específicos.
Una vez en casa el paciente puede hacer una vida tranquila, saliendo a pasear sin realizar esfuerzos. Si precisa rehabilitación debe comenzar esta cuanto antes, en los primeros días después de la intervención.
Muchos de los déficits que aparecen en el postoperatorio inmediato son recuperables.
Durante la recuperación también va a ser importante hacer una dieta equilibrada, incluyendo frutas, verduras y cereales, baja en azúcares y en grasas. No hay alimentos prohibidos ni tampoco ingredientes mágicos para combatir los tumores cerebrales, pero una comida saludable va a ayudar a que la recuperación sea mejor y va a evitar complicaciones postoperatorias como la trombosis o problemas con la cicatrización de las heridas.
TUMORES RAQUÍDEOS
Los tumores raquídeos crecen en la vecindad de la médula, ya sea por fuera de ella y la comprimen o dentro de ella infiltrándola y desplazándola. Esto hace que causen síntomas por alteración de la función de la médula. Algunos de estos síntomas pueden ser reversibles, si se extirpa la lesión a tiempo. Pueden hacerse irreversibles con el tiempo.
La mayor parte de los principios de la cirugía y manejo de los tumores cerebrales se pueden aplicar a los tumores espinales.
Puede hacerse una cirugía mínimamente invasiva a través de una hemilaminectomía, o laminoplastia de forma que el abordaje a la médula no va a afectar a la estabilidad de la columna vertebral ni a requerir una instrumentación para estabilizar las vértebras.
Con frecuencia se emplea la monitoriación neurofisiológica intraoperatoria, especialmente cuando se trata de tumores intramedulares, para controlar que la extirpación se consigue conservando el máximo de la función neurológica.
La clasificación histológica y el manejo multidisciplinar es similar e los tumores cerebrales.
Neurocirugía Funcional
Epilepsia
Las crisis epilépticas se producen por una irritación de las neuronas cerebrales
A veces el origen de las crisis es una lesión cerebral, como un tumor o una malformación vascular, en cuyo caso su tratamiento puede consistir en una cirugía para la extirpación de dicha lesión.
Otras veces, el origen es el propio tejido cerebral y puede requerir una cirugía para extirpar la parte epileptógena.
Estos tratamientos se coordinan con la unidad de epilepsia del departamento de neurología. En epilepsia el primer tratamiento es siempre la medicación, es fundamental asegurarse de que se han probado todas las opciones de tratamiento con fármacos y entender de forma completa el origen de las crisis, antes de plantear una intervención.
Neuralgia del trigémino. Descompresión microvascular de pares craneales
Para el tratamiento de la neuralgia del trigémino del hemiespasmo facial, y algunas otras enfermedades raras debidas a compresión de pares craneales, se puede realizar un tratamiento quirúrgico, está indicado cuando no hay un buen control de los síntomas con medicación.
En muchos pacientes el origen del dolor o del hemiespasmo facial es la compresión del nervio por un bucle vascular, estos pacientes se pueden curar de sus síntomas de forma duradera, en un porcentaje alto de los casos.
El tratamiento quirúrgico consiste en realizar una apertura del cráneo por detrás del pabellón auricular y llegar hasta el nervio trigémino. Una vez localizado dicho nervio, se explora su trayecto para identificar cualquier estructura vascular (frecuentemente una arteria) que esté comprimiendo el nervio trigémino. Se liberan las adherencias aracnoideas y se interpone una lámina de teflón que separa el nervio del vaso, desapareciendo así el dolor en 9 de cada 10 pacientes. Hay un pequeño porcentaje de pacientes en los que no se consigue la desaparición del dolor a pesar de que la cirugía haya ido bien por motivos multifactoriales. Aquí también las técnicas mínimamente invasivas, hacen que la herida y el dolor sean mucho más pequeños, y el paciente puede estar caminando y activo en 48h.
Otras opciones de tratamiento de la neuralgia del trigémino son la radiocirugía con gammaknife y la termocoagulación.
Patología del Líquido Cefalorraquídeo
Hidrocefalia
La falta de circulación adecuada de líquido cefalorraquídeo a nivel cerebral puede causar la malfunción de algunas funciones cerebrales.
Puede debutar de forma aguda o más crónica y su tratamiento puede ser la derivación de ese líquido hacia alguna cavidad del cuerpo que lo pueda absorber o realizar una comunicación adicional dentro del cráneo por vía endoscópica, que se conoce como ventriculostomía.
Si es necesaria la derivación del líquido, se utiliza una válvula para regular la salida.
Tipos de válvula:
- Válvulas de presión fija o de presión regulable desde el exterior (programable)
- Válvulas ventriculoperitoneales, son las más frecuentes
- Válvulas lumboperitoneales.
- Válvula ventriculoatriales o ventrículopleurales (son menos frecuentes)
Ventriculostomía:
Consiste en conectar el tercer ventrículo con las cisternas perimesencefálica y prepontina mediante la apertura del suelo del tercer ventrículo utilizando un endoscopio.
Tiene la ventaja de evitar el llevar una válvula de por vida, pero en algunos pacientes no es suficiente para resolver la hidrocefalia.
No se ha visto un claro beneficio de esta técnica en pacientes menores de 6 meses y en pacientes con hidrocefalia idiopática del adulto, o hidrocefalia normotensiva, la más habitual en pacientes mayores.
Quistes aracnoideos
La mayor parte de los quistes aracnoideos que se diagnostican son asintomáticos y no requieren tratamiento alguno.
En unos pocos pacientes estos quistes pueden ejercer presión sobre el cerebro y producir síntomas.
El tratamiento puede consistir en comunicar el quiste con el resto de la circulación del líquido cefalorraquídeo mediante pequeñas aperturas en la pared del quiste, lo que se denomina comunicación o marsupialización.
Este procedimiento se puede realizar con cirugía endoscópica o mediante minicraniotomía y cirugía mínimamente invasiva.
La recuperación es rápida, requiriendo 24-48 horas de ingreso.
En raras ocasiones puede ser necesaria una válvula al quiste para su vaciamiento.
Fístulas de líquido cefalorraquídeo
Las fístulas de líquido cefalorraquídeo más frecuentes son las secundarias a una cirugía craneal o espinal previa. En este caso el cirujano debe evaluar la cicatriz y decidir como repararlo.
Existe la posibilidad de que aparezca una fístula de líquido cefalorraquídeo espontánea en cuyo caso se debe identificar el foco de salida de líquido e intentar repararlo quirúrgicamente. La técnica quirúrgica dependerá de la localización y del defecto del cierre.
Neurocirugía Pediátrica
Objetivos en la primera cirugía tumores cerebrales:
- Diagnóstico histológico: en los tumores cerebrales infantiles, actualmente se insiste de forma internacional en conseguir una mejor clasificación que nos lleve hacia un tratamiento más preciso. Para este objetivo, es muy importante obtener en la cirugía una buena muestra y completar la anatomía patológica con un estudio molecular. También la conservación por si fueran necesarias futuras determinaciones.
- Curación: la cirugía completa de algunos tumores cerebrales puede conseguir la curación del tumor, evitando recibir tratamientos agresivos potencialmente agresivos. Antes de plantear ningún tratamiento adyuvante hay que confirmar el diagnóstico y en los casos en los que la extirpación ha sido parcial puede ser preferible realizar una reintervención.
- Mejorar calidad de vida: al extirpar el tumor se elimina la presión sobre el tejido cerebral y las obstrucciones en la circulación del líquido cefalorraquídeo. Esto mejora los síntomas iniciales y la situación funcional, y evita la necesidad prolongada de esteroides, que puede suponer una toxicidad crónica.
Resección máxima:
Fundamental en algunos tumores frecuentes en la edad pediátrica como los ependimomas y astrocitomas pilociticos, donde una resección completa va a evitar dar tratamientos adyuvantes oncológicos.
La cirugía mínimamente invasiva craneal en la edad pediátrica va a permitir que la recuperación de la cirugía sea más rápida y la experiencia del paciente pediátrico ante el estrés que supone la cirugía sea menos traumática.
Una cirugía de resección máxima se debe hacer dentro de un marco de seguridad para el paciente. La monitoriación neurofisiológica intraoperatoria es una herramienta indispensable en estas cirugías, así como la resonancia funcional preoperatoria.
Malformación de Chiari
Se define como el descenso de las amígdalas cerebelosas hasta el foramen magno, aunque este puede ser solo un diagnóstico radiológico y no significa que sea sintomático ni que requiera un tratamiento tras su diagnóstico.
El tratamiento va a depender de los síntomas y existen distintas técnicas:
Descompresión de fosa posterior
Estabilización cervical
Se requiere un estudio multidisciplinar antes de plantear el manejo terapéutico.
Hidrocefalia
El aumento de presión intracraneal como consecuencia de un aumento de líquido cefalorraquídeo a nivel cerebral se denomina hidrocefalia.
El tratamiento en niños suele ser quirúrgico y existen distintas opciones en función de la edad del paciente y la causa de la hidrocefalia:
- Válvula ventriculoperitoneal, se coloca un fino tubo en el cráneo, que se continúa por debajo de la piel, hasta el abdomen, donde se puede introducir el exceso de líquido. Utilizamos válvulas programables muy sofisticadas, que permiten regular que la cantidad de líquido que sale es la necesaria para cada paciente.
- Ventriculostomía, consisten en una comunicación interna, realizada mediante endoscopia. Tratamiento de la causa obstructiva, extirpando lo que la produce si es un tumor, un quiste, o algún tipo de estenosis.
Neurocirugía Vascular
Existen diversas situaciones en las que hay enfermedades de arterias o venas cerebrales que requieren tratamiento por parte de Neurocirugía, las situaciones más frecuentes son:
Hemorragia subaracnoidea
1 de cada 10.000 personas sufre una hemorragia subaracnoidea cada año, es una situación aguda, muy grave, que empieza por un dolor de cabeza repentino y muy intenso.
En 3 de cada 4 (75%) hemorragias subaracnoideas la causa es un aneurisma cerebral. Un aneurisma es una dilatación de una arteria cerebral, en el punto de dilatación la arteria es más débil y puede romperse, produciendo la hemorragia. Cuando se produce la hemorragia cerca del 30% de los pacientes muere antes de ingresar en un hospital y algunos llegan en situación de coma irreversible, se estima que cerca del 50% de todos los pacientes que sufren la rotura de un aneurisma fallecen. Los pacientes que no tienen aneurisma tienen hemorragias mucho menos graves, y casi siempre se recuperan sin secuelas.
Los que tienen aneurisma y llegan a un hospital en buena situación, es decir, despiertos y sin lesiones neurológicas, tienen dos riesgos:
- El resangrado, el que ha sobrevivido a la primera hemorragia puede morir en un segundo episodio si no se cierra el aneurisma.
- El vasoespasmo: Es un fenómeno en el que las arterias del cerebro se cierran y no llevan suficiente sangre, con lo que se puede producir un infarto cerebral. Puede aparecer en cualquier momento desde la hemorragia hasta el día 14.
¿Qué se puede hacer?
La parte principal del tratamiento es cerrar el aneurisma para que no vuelva a sangrar. Para ello el tratamiento puede hacerse mediante microcirugía, o de forma endovascular, por un cateterismo. Dependiendo del tipo de aneurisma, su forma, localización, y el estado del paciente, puede ser preferible una estrategia u otra, es importante poder hacer las dos en el mismo centro.
Siguiendo esto sistema de tratamiento, se puede disminuir la mortalidad hasta un 6% para aquellos pacientes que ingresan en buenas condiciones y un 80% pueden volver a una vida normal.
Si el paciente sobrevive sin secuelas puede volver a una vida normal sin riesgo de repetir el sangrado.
Malformaciones Vasculares craneales
Las malformaciones vasculares cerebrales pueden dar síntomas en forma de hemorragia, crisis epilépticas u otros síntomas neurológicos. Las que dan problemas con más frecuencia son las malformaciones arteriovenosas y los angiomas cavernosos.
Malformaciones arteriovenosas
Estas lesiones son siempre complejas, pudiendo ser muy variables unas de otras. Consisten en un ovillo de vasos sanguíneos malformados, en los que la sangre arterial entra a presión por arterias dilatadas, y sale a presión por venas frágiles que pueden romperse por el exceso de sangre que llevan.
Cada caso requiere una valoración individualizada multidisciplinar entre neurocirujanos, neurólogos y neurorradiólogos. El tratamiento depende de cada caso, según el estado del paciente, su edad, y las características de la lesión. Hay casos en los que la mejor opción es no tratar, y otros en los que se puede requerir combinaciones diferentes de tratamiento endovascular, extirpación con microcirugía o radiocirugía. La experiencia del equipo es fundamental para conseguir los mejores resultados, el resultado final puede variar muchísimo, desde la recuperación completa hasta el fallecimiento del paciente.
Angiomas cavernosos
Son lesiones vasculares más sencillas que las malformaciones arteriovenosas, porque no entra sangre a presión, sin embargo, pueden estar localizadas en cualquier sitio del encéfalo y tienen un riesgo de sangrar, por lo que pueden producir lesiones neurológicas.
A diferencias de las anteriores, la extirpación con microcirugía es el tratamiento de elección habitual, siendo fundamental disponer de las mejores herramientas para el acceso a la lesión sin dañar el tejido cerebral que las rodea.
Cirugía Mínimamente Invasiva
El concepto de la cirugía mínimamente invasiva para las lesiones craneales y medulares significa que se emplea el mínimo abordaje posible para llegar a la lesión y tratarla. Supone un avance importante en el tratamiento de la patología del sistema nervioso central porque reduce el porcentaje de las complicaciones derivadas de estas cirugías, a la vez que mejora la recuperación de los pacientes.
La cirugía mínimamente invasiva se asocia a incisiones más pequeñas y mejores resultados estéticos.
Las nuevas tecnologías con las que contamos en el equipo de neurocirugía del Ruber Internacional permiten llevar a cabo la cirugía con máxima precisión y control:
Microcirugía con microscopio robotizado y microcirugía asistida con endoscopio son la novedad que se suma a la tecnología clásica como la neuronavegación y la monitorización neurofisiológica.
Empleamos la cirugía mínimamente invasiva para toda la patología craneal y espinal, adaptada a las necesidades de cada paciente: tumores, epilepsia o lesiones vasculares.
Este concepto no significa que siempre se realicen incisiones muy pequeñas, sino que se emplea siempre el mínimo acceso quirúrgico optimizado para cada entidad patológica, se debe realizar un estudio personalizado en cada caso puesto que no todas las lesiones ni todos los pacientes son iguales.
