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INFORMACIÓN

inf_padresEsta es la página de Internet donde encontrará la explicación al problema traumatológico u ortopédico que a usted le preocupa. Puede encontrar las primeras explicaciones a su enfermedad, y en un lenguaje sencillo. Además, si así le interesa, puede profundizar en el tema mediante la lectura de capítulos mas específicos.

Le ofrecemos nuestra experiencia en problemas ortopédicos, en especial: la enfermedad de Perthes, la Displasia de Cadera, la Escoliosis, el pie Zambo, o los problemas de rodilla como la condromalacia, o los meniscos discoides. Además nuestro grupo cuenta con especialistas en enfermedades poco comunes, y le podemos ayudar a contactar con ellos.

El lenguaje empleado es sencillo y comprensible para personas ajenas a la sanidad. Pero si a pesar de ello no entiende algo, no dude en preguntarnos. Lo puede hacer pulsando o bien puede acudir a nuestra consulta médica.

Podemos estudiar su caso, dándole la explicación que usted desea y promover un plan de tratamiento acorde con los conocimientos actuales de la medicina. Nuestro grupo estudia y conoce los avances de la ortopedia, promoviendo conferencias y congresos sobre las diferentes patologías que afectan a los huesos en crecimiento.

¿QUÉ TRATAMOS?

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Enfermedad de Perthes

perthesLa enfermedad de Perthes consiste en la necrosis (muerte celular) del hueso de la cadera en el niño, con destrucción progresiva. El proceso desde el comienzo de la necrosis hasta que de nuevo vuelve a revitalizarse dura varios años(2,5 a 7). En la radiografía se detecta por un aplastamiento de la esfera que normalmente presenta la cabeza femoral. Como puede compararse en las dos fotos previas existe una condensación del hueso de la cabeza del fémur (¡se ve mas blanco!)

La incidencia del Perthes se desconoce pero en nuestra consulta de Ortopedia Infantil se vienen diagnosticando unos 20 casos por año. La casuística que el autor posee se basa en la revisión de mas de 400 casos de enfermedad de Perthes a lo largo de su carrera profesional y en el estudio y publicación de trabajos sobre esta enfermedad.

En cuanto a la sintomatología, la presencia de cojera en el niño nos debe hacer pensar en esta patología. Son niños que comienzan a cojear sin causa justificada, o tras un traumatismo menor. Frecuentemente asocian dolor en la zona inguinal o en el muslo. Estos síntomas persisten a pesar del tratamiento con reposo y antiinflamatorios administrados. Excepcionalmente el niño no presenta dolor y lo único que se aprecia es una ligera cojera. La edad de presentación va de los 4 a los 9 años. Edades más extremas son infrecuentes .

La causa de la enfermedad se desconoce. No obstante, según estudios recientes podría tratarse de una alteración de la coagulación sanguínea y más concretamente una trombofilia o aumento a la coagulabilidad de la sangre. Esta alteración produciría oclusiones temporales pero reiteradas de las pequeñas arteriolas de la cabeza femoral y secundariamente una muerte celular ósea por falta de aporte de los nutrientes (Thomas DP y cols, Reino Unido; Hayek S, Israel, nuestro grupo, España ). Más recientemente estudios españoles han mostrado también una mayor incidencia de Perthes en hijos de padres fumadores, pero el mecanismo último por el que se produciría la necrosis se desconoce.

El diagnóstico se basa en la radiología. Una simple radiografía de caderas puede diagnosticar la enfermedad y marcar el comienzo del tratamiento. Las imágenes radiográficas además del diagnóstico nos mostrarán la evolución y el pronóstico final de la enfermedad. Téngase presente que el tiempo de evolución va de un mínimo de 2,5 a un máximo de 7 años, Catterall (Londres).

perthes_ampSe puede observar la recuperación de la altura de la cabeza así como de la forma y arquitectura.

Este caso recuperó la forma esférica de la cabeza, así como su tamaño por lo que se espera que la articulación de esta cadera tenga una larga supervivencia.

Se trata de un caso que no precisará posiblemente ser operado de adulto pues no presentará degeneración artrósica.

El tratamiento debe ser precoz, durante la primera o segunda fase del perthes. Es decir en el momento en que el hueso es aún moldeable. En fases tardías de la enfermedad el hueso regenerado ya no puede moldearse dentro del acetábulo de la cadera y por ello su morfología no puede cambiarse.

Actualmente el tratamiento del Perthes se basa en el “método de contención”. La cadera es una articulación que consta de una esfera osteocartilaginosa (cabeza de fémur) y una semicircunferencia que lo contiene (acetábulo). Se considera que mientras la bola del fémur se mantenga móvil dentro de la copa o acetábulo, la cabeza, aunque se necrose, no perderá su forma esférica, y por tanto tendrá un buen resultado final. Stulberg y cols. demostraron que cuanto más esférica acabe la cabeza del fémur más años durará dicha articulación en la edad adulta.

Por ello el fin último del tratamiento es conseguir por todos los medios una cabeza femoral esférica y no aplanada. Los antiguos métodos de descarga de la articulación mediante reposo en cama durante 1 o 2 años, o las clásicas férulas de descarga tipo Tachdjian se han mostrado absolutamente inefectivos. Ninguno de ambos métodos cambia la evolución natural de la enfermedad.

perthes_maloPuede verse que la forma esférica de la cabeza femoral se ha perdido, y están aplanadas tanto la cabeza como la copa que lo contiene. La arquitectura no se ha recuperado y es previsible la presencia de dolor y rigidez de cadera.

El desgaste de dicha articulación será precoz y este enfermo precisará una prótesis de cadera en la edad adulta joven.

Por tratarse de una articulación que soporta hasta 6 veces el peso corporal, se deteriora con mayor facilidad que el resto de las articulaciones del organismo. Es por ello que pequeñas alteraciones en la forma producen degeneración articular precoz.

Muchas de las prótesis de cadera que actualmente se colocan en España pueden ser debidas a la artrosis producida por la enfermedad de Perthes. Como norma debería hacerse un despistaje de esta enfermedad ante todo niño que comience a cojear sin una causa aparente. Una simple radiografía y la colocación de una férula de abertura de miembros inferiores, mantenida durante unos meses puede ser suficiente para prevenir la artrosis de cadera. De otra forma podrían ser enfermos candidatos a una cirugía de reemplazo protésico en la edad adulta joven, con el consiguiente aumento de la morbilidad para el enfermo y un mayor gasto sanitario para la sociedad.

El desconocimiento causal de la enfermedad abre un campo de estudio en la Traumatología Infantil. Desde este punto de vista, la sociedad, debería buscar los caminos de investigación necesarios para esclarecer su etiología. En este sentido un novedoso trabajo científico ha salido publicado en el Journal Pediatric Orthopedics, JC Abril and cols. (nº 6, 2000) de nuestro grupo de investigación. En él se describe un subgrupo de Perthes con muy mala evolución clínica, que los diferencia del Perthes clásico, en el que los buenos resultados llegan a ser del 85%.

Patologia del Pie

DEFORMIDADES MAS FRECUENTES:

PIE PLANO- PIE VALGO

Es la pérdida del arco interno del pie. Debe ser flexible y no doloroso pues de lo contrario debemos sospechar en una enfermedad de base.

PIE ZAMBO y METODO PONSETI

zambo_antes_despuesEl pie zambo es una malformación congénita que afecta a los huesos, los músculos y los tendones del pie, que provoca que se curve hacia adentro o hacia abajo quedándose rígido y sin ser capaz de recuperar la posición normal. Esta patología es mas frecuente en niños y puede afectar a ambos pies. Las causas más frecuentes son las genéticas y ambientales. La deformidad se produce en el segundo trimestre de embarazo, cuando el pie crece rápidamente, y se detecta en la ecografía o al nacimiento del bebé. Durante muchos años se ha recurrido a la cirugía para solventar el problema, pero ahora existe una alternativa, el Método Ponseti, que se utiliza en LA CLÍNICA RUBER INTERNACIONAL de Madrid desde 1995. El Dr. Abril ha obtenido grandes resultados, el 95% de los casos se corrigen en 8 semanas para posteriormente seguir el mantenimiento de la corrección del pié. El tratamiento consiste en primer lugar, en una adecuada manipulación y enyesado del pie, con yesos sucesivos durante unas 6-8 semanas. En la mayoría de los casos se realiza una tenotomía de Aquiles bajo anestesia. Tras quitar los yesos, y tres semanas después de la tenotomía, el niño debe llevar una férula con dos botas rectas, abiertas por delante y unidas por una barra (Dennis-Brown). Esta férula debe usarse 24 horas al día, excepto una hora para el aseo, durante 6 meses. Una vez transcurrido este periodo, se usará durante la noche hasta que el niño tenga 4 años. Posteriormente debe acudir a la visita médica cada 6 meses hasta que el niño cumpla los 8 años. Es recomendable que el tratamiento comience desde el nacimiento, en el mismo paritorio, para asegurar el éxito, aunque existen pacientes que han iniciado el Método Ponseti con edades superiores a los 7 años con peores resultados. La edad no es límite para mejorar la calidad de vida.

PIE CAVO

Son pies con un aumento del arco longitudinal interno. Puede ser doloroso, sobretodo el muy evolucionado. Exige tratamiento en caso de dolor, y se recomienda el uso de plantillas previamente a la corrección quirúrgica. La mayor parte de ellos se deben a problemas neurológicos que debemos descartar los médicos.

PIE ADUCTO

Son pies que “meten” los dedos hacia dentro. Suelen ser flexibles y afectan a niños de entre 2 y 5 años. Se corrigen con manipulación. Si persisten debemos tratar mediante calzado apropiado con horma recta. El pronóstico es excelente.

JUANETE O HALLUX VAGUS

juanete_ampjuanete_radiografia_ampEs la deformidad del primer dedo del pie hacia dentro, con dolor en la prominencia e inflamación cuando roza con el calzado. Existen dos tipos, del adolescente y el degenerativo.

 

 

Rodilla

Las enfermedades de la rodilla son frecuentes durante la infancia, y especialmente durante la adolescencia. Los síntomas de dolor e inflamación pueden representar una numerosa serie de enfermedades que requieren tratamientos muy diferentes. A esta edad se debe tener en cuenta la existencia del cartílago de crecimiento, presente en el hueso del niño, y que puede verse afectado por tratamientos muy agresivos.

Enfermedades mas frecuentes en la rodilla del niño y adolescente:

Condromalacia rotuliana dolor crónico Lesión cartilaginosa: reblandecimiento… úlcera
Osteocondritis disecante dolor y derrame Lesión ósea y cartilaginosa
Menisco roto o discoideo dolor con alteración de la movilidad Lesión tejido meniscal
Enfermedad de Osgood-Schlatter dolor y prominencia tras el deporte Lesión apofisaria
Enfermedad del saltador (Sinding-Larsen) dolor localizado punta de rótula Lesión apofisaria
Tumores óseos benignos/malignos variabilidad de síntomas Lesión celular tumoral
Quiste de Baker tumoración posterior de rodilla Lesión quística articular
Luxaciones de rótula fallos rodilla Pérdida de la posición de la rótula
Genu valgo y varo deformidad sin dolor Pérdida del eje normal de la pierna

Para un correcto funcionamiento de la rodilla se requiere:

  • una forma anatómica correcta tanto del fémur como de la tibia y sobretodo de la rótula.
  • una buena estabilización mediante los tirantes musculares y tendinosos.

Si este equilibrio de fuerzas es alterado mediante traumatismos repetidos o grandes requerimiento deportivos nos podemos encontrar con las alteraciones citadas anteriormente.

La alteración en la alineación de la rodilla puede generar:

genovarotumores_rodillasInestabilidad de la rótula: Está producida por variaciones anatómicas que conducen a un mal funcionamiento de esta polea. Su incidencia es alta, llegando hasta un cincuenta por cien mil niños menores de diez años. Muchos pacientes no consultan al especialista hasta que no presentan un cuadro de dolor intenso.

La rodilla es una polea que actúa por la fuerza de tracción del muslo, cuando se contrae al estirar la rodilla. Pequeñas variaciones en la forma de la rótula o de los estabilizadores, producen alteraciones en su correcto funcionamiento. Cuando la rodilla se flexiona a partir de los 30º, la rótula se encaja en el canal del fémur, actuando como lo hace una rueda de tren para no descarrilar. Normalmente se trata de una articulación congruente y cuando la polea posee la suficiente profundidad para acomodar la quilla de la rótula, esta no se sale y no duele. Cuando los niños tienen una rótula plana y un surco femoral poco profundo, se produce un descarrilamiento de ambos huesos y secundariamente la presencia de dolor. Estas alteraciones anatómicas pueden verse en la mayoría de los niños con dolor crónico en la rodilla.

fases_crecimiento_rodillaosteocondrosisLa rodilla es una de las articulaciones que más problemas dolorosos producen durante la época de crecimiento. Una buena exploración puede ser suficiente para diagnosticar la causa.

Cuando un niño o adolescente presenta una patología rotuliana debe buscarse una serie de alteraciones anatómicas:

  • Tróclea femoral plana: significa un surco o camino plano en el cual la rótula puede salirse con facilidad.
  • Rótula con poca quilla: la forma en quilla favorece su movimiento por la tróclea femoral. Estos enfermos presentan una forma rotuliana aplanada lo que acarrea salida rotuliana lateral de su camino.
  • Genu valgo: se trata de una morfología en x de las piernas lo que obliga a la rótula a mantener presiones extremas en su cara externa. Este tipo de contacto produce dolor crónico. Dicha deformidad se mide con el ángulo Q.
  • Torsión femoral: se trata de la forma del eje del fémur. Habitualmente estos enfermos presentan una torsión anterior del cuello femoral, por lo que la rótula se vería empujada hacia fuera. Característicamente estos niños presentan rodillas que apuntan hacia dentro cuando permanecen de pie con las caderas o piernas en posición neutral es decir mirando enfrente.
  • Torsión tibial: suele ser externa, por lo que la inserción del tendón rotuliano está en una posición muy lateral lo que le produce un síndrome de hiperpresión, y secundariamente dolor intenso durante la marcha.

Tratamiento:

Cojera en el Niño

ESTRATEGIA DIAGNOSTICA
  • Examen clínico: el niño presenta impotencia funcional más marcada durante la marcha, mejora en reposo. El miembro inferior se encuentra en abducción-rotación externa y flexión: “posición antiálgica”. La cojera se produce por acortamiento del tiempo de apoyo del miembro afecto. A veces no existe cojera pero existe dolor localizado en región inguinal. El dolor puede referirse a la rodilla.
  • Interrogatorio: difícil por ser niños de corta edad. Debe interrogarse por las características del dolor, tiempo de aparición, duración, repetición e intensidad. Debe buscarse afectación de otras articulaciones o antecedentes de espondilitis anquilosante o poliartritis crónica.
  • Exploración: se debe realizar un examen bilateral comparando ambas caderas. Inicialmente con el niño de pie y luego en decúbito:
    1. Movilidad: buscaremos la amplitud de los movimientos: flexión, separación, adducción, extensión y rotaciones. Para mejor examinar los movimientos de rotación interna es práctico colocar al enfermo en decúbito ventral.
    2. Atrofias musculares.
    3. Exploración general: el examen clínico se completa buscando: alteraciones del estado general: fiebre, nódulos ganglionares y esplénicos. Exploración de resto de articulaciones. En la palpación buscaremos los puntos dolorosos haciéndolo de manera sistemática, y siempre terminando en la zona dolorosa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

El cuadro de cadera dolorosa del niño encubre un gran número de etiologías con pronósticos diferentes. Esta dificultad diagnóstica es mayor cuando el dolor es la primera manifestación de la enfermedad.

Algunos de esos cuadros clínicos precisan de un diagnóstico precoz para evitar complicaciones graves (patología iatrogénica: confusión entre una artritis reumatoidea y una infecciosa). El tratamiento de base no debe realizarse sin un diagnóstico de certeza.

PATOLOGÍA DISTRÓFICA Enfermedad de Perthes

Epifisiolisis femoral proximal ó coxa vara

edad: 3 a 9 años

edad: 10 a 15 años

ENFERMEDADES INFLAMATORIAS Sinovitis aguda transitoria

Artritis crónica juvenil

es la causa mas frecuente

poco frecuente

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Artritis bacteriana aguda

Otras infecciones: tuberculosis, salmonelosis, rubéola, hepatitis.

requiere tratamiento urgente

muy poco frecuentes

PATOLOGÍA TUMORAL Tumores benignos: osteoma osteoide, condroblastoma, granuloma eosinófilo,

Tumores malignos

PATOLOGÍA TRAUMATOLÓGICA Fracturas antecedente de traumatismos
AFECTACIONES DIVERSAS Coxitis laminar o condrolisis

Osteocondritis disecante

Condromatosis sinovial

Hemorragias intraarticulares en hemofílicos

Sinovitis villonodular

Hemopatías malignas

adolescentes

secundaria a perthes

dolor crónico

hemofilia

riesgo de lesiones crónicas
tumoral

 

Algunas de las entidades arriba descritas merece un sólo capítulo para ser desarrolladas. Por ello vamos a incidir en las tres causa mas frecuentes de cojera en el niño:

Sinovitis aguda transitoria

Es la causa mas frecuente de cojera en el niño. Se trata de niños entre 2-6 años (más jóvenes que en el caso del Perthes). El dolor es de aparición aguda en la mitad de los pacientes y en la otra mitad es de aparición insidiosa. Es frecuente encontrar un antecedente de rinofaringitis una o dos semanas antes ( Hasta de un 70% según Spok).

No hay diferencias en cuanto al lado pero raramente son bilaterales. Los varones resultan afectos con una incidencia doble que las niñas.

  • El examen clínico demuestra limitación de los arcos de movilidad con espasmo muscular. El niño raras veces parece estar enfermo y habitualmente está sin fiebre.
  • El análisis de sangre presenta normalidad.
  • La ecografía de la articulación confirma la existencia de líquido en su interior.
  • La punción articular no está indicado si se sospecha esta patología, pero si se realizara, se encontraría líquido claro y su cultivo sería negativo.

Muchos autores creen que la sinovitis transitoria es el paso previo de toda osteocondritis o Perthes (3-10% de frecuencia).

El diagnóstico de sinovitis transitoria debe estar basado en:

  • Criterios positivos: clínica compatible y ecografía con derrame articular.
  • Criterios de exclusión: radiología alterada.
¡¡¡ Es necesario informar a los padres de la frecuente repetición del cuadro clínico, sin que por ello empeore el pronóstico. Puede repetir varias veces en un año o una vez después de varios años !!!

El tratamiento consiste en reposo en la posición más cómoda, que suele ser en ligera flexión de cadera (almohada bajo la rodilla). La mayoría de los pacientes mejoran notablemente en 24-48 horas lo que constituye un apoyo al diagnóstico. Posteriormente el niño puede incorporarse a su actividad habitual aunque debe hacerlo de forma paulatina. Si reanudase el apoyo completo del peso antes de la mejoría completa del dolor tiene un mayor riesgo de recurrencia.

Artritis crónica(Enfermedad de Still)

Se trata de una enfermedad inflamatoria y no infecciosa de una o varias articulaciones y que afecta a jóvenes, alrededor de 16 años. La duración de los síntomas es de al menos 3 meses. Frecuentemente hay un carácter hereditario familiar.

En el comienzo tiene un difícil diagnóstico pues el dolor articular es la primera manifestación de la enfermedad,. Cuando aparecen el resto de síntomas al cabo de unas semanas o meses ya puede diagnosticarse con mas certeza. El resto de los síntomas incluyen la afectación de otras articulaciones e incluso de afectación de otros órganos como el hígado, bazo, ganglios, ojos, piel…

Las otras articulaciones que pueden afectarse son rodillas, dedos y pies.

Radiográficamente no se aprecian alteraciones hasta períodos más tardíos.

  • El diagnóstico se basa en la detección de una sustancia en sangre que se llama factor reumatoide, pero este sólo está en el 30% de los casos. Este porcentaje de positividad aumenta con la evolución de la enfermedad, incluso en años.
  • La punción del líquido articular muestra pocas células (menos de 3.000 células por mm3) pero con la presencia de más del 5% de ragocitos.
  • La biopsia sinovial realizable bajo artroscopia, demuestra infiltrado inflamatorio crónico. El diagnóstico es más fácil en las formas de afectación de muchos aparatos o sistemas del organismo, en las que se acompaña de fiebre, manchas en la piel, aumento de tamaño del hígado o bazo, dolores musculares, etc…
Artritis bacteriana aguda


Poco frecuente hoy día, por la mejor higiene y el uso generalizado de antibióticos ante cualquier síntoma de fiebre. La importancia del cuadro reside en la rápida evolución hacia el desarrollo de complicaciones ( necrosis del cartílago y lesión irreparable del hueso).

Se trata de niños frecuentemente febriles y con un mal estado general, con mucho dolor en la articulación afectada y con inmovilidad del miembro afectado (movilidad muy limitada).

El gérmen mas frecuentemente involucrado como causa de la infección es el Estafilococo aureus. Esta bacteria tiene mucha tendencia a colonizar las articulaciones debido a que posee unos amarres específicos en su pared que la unen al cartílago articular, de donde no se desprende y se multiplica con facilidad. Este gérmen está presente en nuestra piel donde no puede atravesarla fácilmente. Sin embargo puede pasar a la sangre y diseminarse por todo el cuerpo a través de pequeñas heridas o escoriaciones, a través de las encías tras un cepillado violento de los dientes, o incluso a través de los “padrastros” de los dedos.

Diagnóstico
  • Diagnóstico BIOLÓGICO
    • aumento de los leucocitosis en sangre y aumento de la Velocidad así como también del resto de los parámetros inflamatorios.
    • La ecografía confirma la presencia de líquido en la cavidad articular.
    • La punción articular identifica el gérmen y selecciona el antibiótico mas adecuado.
  • Diagnóstico RADIOLÓGICO puede mostrar:
    • signos precoces: aumento del espacio articular por aumento de los líquidos articulares. Hay signos radiográficos dependientes de las partes blandas pero son de difícil interpretación: pérdida de la nitidez de los planos musculares, mayor edema del tejido subcutáneo.
    • signos tardíos: no debemos esperar a encontrarlos pues demuestran lesiones irreversible de la articulación: reacción perióstica, geodas, pinzamiento articular.
Tratamiento
  • Debe ser precoz previniendo la destrucción articular irreversible. Artrotomía o limpieza quirúrgica de la articulación: es la que cura definitivamente la infección y a la vez toma muestra para cultivo.
  • Antibioterapia eficaz durante no menos de un mes y hasta la remisión de la sintomatología. Inmovilizar la articulación mediante tracción o escayola durante un tiempo.
!!! El pronóstico es siempre malo cuando el tratamiento es tardío ¡¡¡

Fracturas

Reparación de fractura ósea

fractura_ampLa rotura de un hueso conlleva rápidamente el inicio de la reparación, mediante mecanismos biológicos que restituyen la mayor parte de las veces la discontinuidad ósea. El comienzo es la formación de un hematoma en el foco que posteriormente se transforma en hueso al cabo de 3-4 semanas. La inmovilidad del hueso acelera la curación y por ello es fundamental la colocacion de inmovilizaciones tipo yeso.

A veces son necesarios procedimientos quirúrgicos para realinear y estabilizar los huesos rotos con placas, tornillos, clavos o alambres. Raramente pueden ser necesarios los injertos óseos, que facilitan la curacioón de la fractura acelerando dicho proceso.

La reparación quirúrgica se recomienda para casos de fracturas complicadas que no pueden realinearse (corregir) por métodos externos, no quirúrgicos. Esto es válido especialmente en fracturas que involucren articulaciones, ya que la desalineación de las superficies articulares puede contribuir al desarrollo de artrosis.

Las fracturas óseas de los niños presentan la peculiaridad de una fisis de crecimiento activa. En algunos casos se producen lesiones fisarias que afectan su normal crecimiento, generando secuelas evolutivas deformantes, a veces desastrosas para la función del miembro. Pueden producirse alteraciones en el crecimiento tanto longitudinal (acortamientos del mienbro afecto), como axial, desarrollando desequilibrios laterales. Estas alteraciones del eje, “miembros torcidos”, requieren correcciones quirúrgicas posteriormente.

Por todo ello, las fracturas en el niño requieren un cuidado exquisito sobretodo en el manejo de las fracturas de los huesos largos, evitando además las lesiones yatrogénicas secundarias a manipulaciones del hueso fracturado.

 

Displasia de la cadera

TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE LA CADERA DEL NIÑO: LUCACIÓN Y DISPLASIA.

luxacion_ampLa articulación de la cadera está formada por la cabeza del fémur (bola esférica) y el acetábulo, que es la parte de la pelvis que se articula con ella ( copa semiesférica que lo cubre).Cuando esta íntima relación entre ambos huesos se pierde la carera comienza una gradual degeneración que acaba con el desarrollo de artrosis en la edad adulta. Luxación y displasia son dos problemas relativamente frecuentes en la cadera del recién nacido o del niño en sus primeros años. Su tratamiento relativamente sencillo, produce resultados favorables cuando se detecta tempranamente.

 

 

¿Qué es la displasia de cadera?

Displasia (del griego dys, que significa mal, y plássein, modelar) es un término que hace referencia a la presencia de un amplio espectro de anormalidades en la conformación de la cadera. Estas anormalidades están presentes ya desde el nacimiento y van desde formas muy leves sólo detectables en la ecografía, hasta formas más severas como la luxación completa, que es la salida de la cabeza femoral de la copa acetabular.

¿Por qué se produce esta enfermedad?

No existe una causa única que ocasione esta anormalidad, pero sí existen una serie de factores de riesgo que obligan a estar atentos para descubrir niños con una alta probabilidad de desarrollar este problema.

¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar la displasia?

  1. Historia familiar: la herencia es un factor importante. Tienen mayor riesgo aquellos niños cuyos padres o familiares cercanos la presentaron; por ejemplo abuelos que hayan sido sometidos a cirugía de prótesis de cadera.
  2. Antecedentes del embarazo*: la displasia es más frecuente en los primogénitos, bajo peso al nacimiento, embarazos múltiples, parto en presentación podálica o cuya madre presentó durante el embarazo una disminución del líquido amniótico.
  3. Sexo femenino: la displasia es mas frecuente en las mujeres respecto a los hombres en una relación de 6 a 1.
  4. Malformaciones asociadas: Es frecuente encontrar displasia de caderas en niños con otras alteraciones: como el pie zambo, metatarso aducto, tortícolis de cuello, o malformaciones de miembros.

* Todos estos factores tienen en común la limitación del espacio en el que el feto puede moverse dentro del útero, interfiriendo con el normal desarrollo de sus caderas. El nacimiento por cesárea no constituye por sí mismo un factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad.

¡¡¡Todo niño con factores de riesgo o con una exploración física anormal debe ser sometido a las pruebas diagnósticas confirmatorias para descartar la presencia de displasia de cadera!!!

¿Cómo se detecta la displasia?

Existen varios métodos para la detección de la displasia y su utilización depende en buena medida de la edad del paciente, especialmente en lo que se refiere a los exámenes radiológicos. La medida universal más útil y efectiva para diagnosticar tempranamente este problema, es realizar a todo recién nacido un examen clínico de las caderas en busca de signos clínicos como la disminución en la apertura normal de las caderas, o la diferencia comparativa en los pliegues cutáneos de los miembros inferiores o el aparente acortamiento de una extremidad. En forma simultánea, eltraumatólogo infantil ortopedista o pediatra tratan de realizar maniobras suaves para determinar si la cadera del niño es estable, es decir si conserva su posición en la copa acetabular o si se sale de ella con facilidad o bien si se encuentra luxada y no es posible llevarla a la posición anatómica normal.

¡¡¡Seguimiento pormenorizado del niño con alteraciones en la exploración!!!

Aquellos pacientes que presenten alteraciones persistentes deben ser sometidos a exámenes radiológicos para confirmar la existencia del problema y determinar su severidad.

Los programas de detección de displasia de cadera aconsejan realizar, además de la valoración inicial del recién nacido, exámenes periódicos de la articulación, a todo niño menor de un año.

¿Cuáles son las pruebas más utilizados para confirmar el diagnóstico?

En el niño menor de tres meses la ecografía de caderas, y en los mayores la radiografía de pelvis. Radiografías realizadas antes del tercer mes de vida tienen menor utilidad debido a que en estos niños, cerca de un 80% de la articulación, está constituida por cartílago, y por ello no es visible a los rayos X. Una vez hecho el diagnóstico, deben realizarse controles clínicos y radiográficos periódicos para determinar la respuesta al tratamiento.

¿Cuándo debe iniciarse el tratamiento de la displasia?

¡Cuanto más temprano se inicie el tratamiento, mayores son las posibilidades de una respuesta favorable y una recuperación completa!

¿Cómo se trata la displasia?

El tratamiento depende del momento en que se detecte la luxación y de su grado. En general niños con displasia de cadera son tratados inicialmente con aparatos ortopédicos o incluso yesos que mantienen la cadera en una posición fija de abertura y flexión de caderas. Los niños con displasias severas o que no han respondido al tratamiento pueden requerir en algún momento cirugías que corrijan el defecto, restaurando la cabeza femoral a su posición correcta.

¿Qué tipos de aparatos existen para el tratamiento de la displasia?

Aunque existe una amplia variedad de aparatos para el tratamiento de la displasia, los más utilizados son el arnés de Pavlik y la férula de Frejka. El primero es un dispositivo compuesto por correas que van sujetas a una especie de faja que rodea el tórax del bebé y se utiliza en niños pequeños, menores de seis meses; el traumatólogo infantil debe instruir a los padres sobre la correcta colocación y ajuste para lograr la posición deseada.

¿Cuántas horas al día deben utilizarse?

Depende de la severidad de la displasia y de la edad del paciente, y debe ser personalizado en cada niño según los criterios del traumatólogo infantil. Igualmente valorará el momento de su retirada. En general se usará 23 horas al día, para disminuírse paulatinamente cuando se considere su retirada. Sólo se permite la retirada 1 hora al día, que corresponderá con el momento de bañar al bebé, si arnés o la férula se utilizan de forma permanente. Cuando el niño inicia la marcha y no tolera el aparato, se puede pasar al uso nocturno si la evolución del paciente lo permite.

¿Qué cuidados hay que tener con los aparatos?

El deber principal de los padres es seguir de forma estricta las indicaciones del traumatólogo infantil en cuanto a los horarios y forma de colocación del aparato, estar atentos a la presencia de zonas de presión, enrojecimiento o escoriaciones en la piel por los mismos y asistir con precisión a los controles.

¿Con qué frecuencia deben ser controlados los pacientes?

La periodicidad de los controles es variable y depende igualmente de la edad del paciente y la severidad del caso. En un comienzo, en niños con displasias severas o luxación completa, puede requerirse incluso controles semanales, pasando luego a realizar valoraciones cada 3 o 4 meses; al cumplir los dos años, las valoraciones son aún más espaciadas.

¿Cuánto tiempo puede durar el tratamiento?

La duración del tratamiento es en general difícil de predecir, pero depende en buena medida de la severidad del problema y del grado de colaboración de los padres ante las indicaciones. Los niños con diagnóstico de displasia o luxación de cadera deben seguir en controles periódicos hasta casi el término del crecimiento o aún después si se considera necesario por la presencia de alguna alteración persistente.

¿En qué momento se precisa operar?

Los niños con luxación de cadera, en quienes no es posible con el tratamiento inicial reducir la articulación, es decir llevarla a su posición correcta, pueden requerir cirugías tempranas (hacia los 6 a 8 meses) para realizar una reducción bajo anestesia e inmovilizar su cadera en un yeso. Aquellos pacientes que persisten con displasia al final del tratamiento ortopédico pueden requerir después de los tres años un procedimiento quirúrgico que restaure la cadera.

¿Responden igual al tratamiento todos los pacientes?

La respuesta al tratamiento es muy variable; los niños con displasias severas, los que presentan luxación de cadera o aquellos cuyos padres no colaboran de forma adecuada con el tratamiento, pueden mostrar mejorías parciales y en este caso es posible que requieran ser sometidos luego a una o varias intervenciones quirúrgicas en sus caderas.

¿Qué consecuencias tiene la displasia no tratada?

El resultado final de abandonar el tratamiento o no realizarlo según lo indicado está a la vista en todos aquellos pacientes que no recibieron manejo oportuno y presentan hoy en día un desgaste prematuro de la cadera, lo cual les produce dolor y cojera. Estas personas deben ser sometidas en ocasiones a múltiples intervenciones cuyos resultados no son en general tan buenos como los del tratamiento temprano en el niño. La cojera de estos pacientes adultos es consecuencia del desgaste producido en la cadera (condición denominada artrosis), y de la diferencia de longitud final de las extremidades, la cual, aunque en la mayoría de los casos no es significativa, puede también llegar a requerir tratamiento.

¿Qué complicaciones puede tener el tratamiento?

Las complicaciones más frecuentes debidas al tratamiento de la displasia y la luxación de cadera suelen ser problemas transitorios como un leve retardo en el inicio de la marcha por la dificultad que siente el niño de desplazarse con los aparatos o problemas de la piel debida a irritación por los mismos.

¿Cómo puede prevenirse la displasia o la luxación de cadera?

No existe ninguna medida que esté a nuestro alcance para prevenir en forma efectiva el desarrollo de estas alteraciones. Por lo anterior, y las graves consecuencias que esta condición implica, lo mejor que podemos hacer es un diagnóstico lo más temprano posible.

 

Malformaciones

Malformaciones congénitas

sindrome_barsy_ampEl nacimiento de un niño con una malformación congénita lleva consigo la inevitable angustia de la familia y una sensación de culpabilidad. No es de extrañar que los padres busquen una explicación al problema. Teniendo además en cuenta que la frecuencia de dichas malformaciones es alta, el problema puede llegar a ser más grave de lo que podemos imaginarnos. Así, a modo de aclaración podemos afirmar que:

  • La mitad de los abortos espontáneos son debidos a defectos cromosómicos incompatibles con la vida.
  • Un 30% de la mortalidad infantil es secundaria alteraciones genéticas. Las grandes malformaciones son los segunda causa de muerte en los menores de un año.
  • El 5% de los recién nacidos presentan defectos genéticos.
  • Un tercio de los ingresos hospitalarios periódicos lo son por razones genéticas.
  • Cada individuo es portador de 5 a 8 genes con defectos genéticos, teniendo cada pareja la posibilidad de engendrar anomalías genéticas en el 3% de los hijos.

Etiología

sindrome_larsen_ampLa causa de las malformaciones congénitas es múltiple y variada, siendo en más de la mitad de los casos de causa desconocida. Puede ser multifactorial en un 25%, cromosómica en un 10%, monogénica en un 8% y en sólo un 7% la causa sería ambiental (fármacos, infecciones, tóxicos ambientales etc.).

La transmisión de las enfermedades genéticas se puede producir de tres formas: anormalidades cromosómicas, trastornos monogénicos y trastorno complejo resultado de la integración de múltiples genes y factores ambientales.

  • Los trastornos cromosómicos ocurren en un 1% de los nacidos vivos y son responsables de la mitad de los abortos espontáneos que ocurren en la primera mitad del embarazo.
  • Trastornos monogénicos que ocurren en aproximadamente un 2% de la población. Existen tres grandes categorías: dominantes, recesivos y ligados al cromosomas X.
    • Dominante: al menos un padre afecto. En cada embarazo tiene un 50% de posibilidades de transmitir los defectos a sus hijos. Si la afectación es de ambos padres sus hijos tienen una probabilidad de 75% de estar afectos.
    • Recesivo: los dos padres son portadores pero no enfermos. La posibilidad de tener un hijo enfermo es del 25%.
    • Ligado al cromosoma X: el hombre sólo tiene un cromosoma X y la mujer posee dos. Por lo tanto el hombre será enfermo y la mujer será portadora pero no enferma.
  • Trastornos multifactoriales: incidencia entre el 2% y el 4% de la población. Es difícil o casi imposible determinar el riesgo de contraer una enfermedad multifactorial cuando existe un hijo afecto se calcula que la posibilidad de que otro descendiente este afecto sea del 5%.

El número de malformaciones secundarias a noxas exógenos (drogas, medicamentos, alcohol, tabaco…) o teratógenas es mínimo, y por ello se han propuesto muchas teorías para explicar el origen de estas malformaciones:

  • El origen poligénico esta basado en la idea de que una malformación depende de varios lugares genéticos. Esta hipótesis tiene varios factores a su favor pero por el contrario no explicaría el por qué de la diferente frecuencia de malformaciones en gemelos idénticos.
  • La hipótesis multifactorial sugiere varias alternativas, en particular la enfermedad genética como interacción de factores intrínsecos y extrínsecos.
  • La sinergia ambiental sugiere que varios factores no teratogénicos en sí mismos pueden en determinadas circunstancias provocar una malformación.
  • El ruido de la evolución: defiende que el origen de la malformación estaría en una serie de errores espontáneos e intrínsecos, vendrían a ser como mutaciones espontáneos. Si esta explicación fuera cierta implicarían que la incidencia de malformaciones nunca podría reducirse a cero.

Mecanismos de la teratogénesis

piernas_valgas_ampTodos los especialistas en malformaciones parecen estar de acuerdo que existe un umbral de exposición por debajo del cual los efectos teratogénicos no aparecen, en esto se diferencian de la mutación y la carcinogénesis que son fenómenos dónde el simple contacto implica riesgo.

Las embriopatías suelen ocurrir durante los dos primeros meses de vida que es donde suelen formarse la mayoría de estructuras y es un tiempo en que la madre no suele estar totalmente alerta sobre su embarazo.

Etimologías

Al hablar de las malformaciones congénitas se utilizan una serie de términos y con frecuencia se utilizan de manera intercambiable aunque su significado es diferente:

  • Malformación: palabra que proviene de la raíz latina “mala formación”, es decir estructura mal construida.
  • Deformación: una estructura que se ha formado correctamente pero pierde su forma habitual. Aparece al final de la vida fetal.
  • Displasia: un tejido que se produce en un órgano equivocado, no correspondiéndose con la estructura donde reside.
  • Congénita: se refiere al todas las condiciones que están presentes ya en el nacimiento independientemente de su causa.
  • Síndrome: palabra que deriva del griego y significa coincidencia. Son un grupo de síntomas que ocurren juntos dentro de una misma enfermedad.
  • Genético: también llamado hereditario. Familiar: dícese de la condición que afecta a varios miembros de una familia.

Estudio de las malformaciones congénitas

Estos estudios son difíciles por varios motivos, primero desconocemos la incidencia real de las malformaciones y lo que a veces interpretamos como aumento ó disminución de la incidencia no se debe más que a cambios en el ambiente de notificación al servicio de salud. El segundo lugar por la dificultad de establecer una relación causal entre la causa y la malformación. A las dificultades anteriores se añade el coste y la dificultad de realizar dichos estudios ya que para probar una hipótesis se necesita una muestra muy grande de enfermos.

¿Qué hacer ante una malformación?

  • Primero ponerse en contacto con su pediatra o traumatólogo infantil que le ofrecerá el consejo genético de futuro y una planificación del tratamiento de las deformidades que puedan ocurrir en el niño.
  • Asimismo se deberán prever las consecuencias funcionales y estéticos que pueda sufrir el niño.
  • Y por último tratar las deformidades y sus consecuencias, si éstas ya se han producido.

 

Paralisis Cerebral

El nombre de Parálisis Cerebral, significa una lesión que afecta al control de los músculos y esta causada por un daño del cerebro. Quiere decir que debido a una lesión del cerebro no se puede utilizar los músculos del de una manera normal. Los niños que tienen parálisis cerebral (PC), pueden no ser capaces de andar, hablar, comer o jugar de la misma manera que la mayoría de los otros chicos.

Es importante saber que la PC no es una enfermedad, sino una lesión que el cerebro sufrió y de la que no se recuperará.

  • No es contagiosa.
  • No tiene porque empeorar.
  • No se cura, van a tenerla toda la vida.

¿Cómo se diagnostica la Parálisis Cerebral?

Los médicos diagnosticamos la parálisis cerebral poniendo a prueba el desarrollo motor del niño y observando con mucho cuidado su historial médico. Estos niños tendrán un desarrollo lento, un tono muscular anormal o una postura rara. También nos fijamos en los reflejos tendinosos (los que buscamos con el martillo¡¡) y en el desarrollo temprano de los movimientos del cuello, de la mano, el tronco y las piernas.

Los reflejos son movimientos que el cuerpo realiza automáticamente en respuesta a un determinado estímulo. Por ejemplo, en un recién nacido se sujeta al bebé por la espalda y se le inclina de manera que sus piernas queden más altas que la cabeza, el bebé automáticamente extenderá sus brazos en un gesto, llamado reflejo de Moro, pero en casos de parálisis cerebral este reflejo puede ser retenido por un periodo de tiempo anormal. Este es solo uno se los muchos test de reflejos que deben realizarse.

Los médicos buscan también la mano predominante (o preferida), la tendencia a utilizar la derecha o la izquierda más frecuentemente. Cuando el doctor levanta un objeto delante y al lado del niño, el niño que tiene una mano predominante usará la favorita para alcanzar el objeto, aunque éste esté más cercano a la mano opuesta. Durante los 12 primeros meses de vida, los niños no acostumbran a demostrar preferencia por ninguna mano. Pero los niños con hemiplejia espástica, en particular, pueden desarrollar esta preferencia mucho antes, ya que la mano en el lado no afectado es mucho más útil.

El siguiente paso en el diagnóstico de la Parálisis Cerebral es descubrir otros desórdenes que puedan causar problemas de movimiento. Lo más importante, los doctores deben determinar que la condición del niño no va a peor. Aunque los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la PC no es progresiva. Si un niño está continuamente perdiendo facultades motoras, el problema seguramente viene de otro sitio (incluyendo trastornos genéticos, musculares, problemas del metabolismo, o tumores en el sistema nervioso). El historial del niño, test de diagnósticos especiales, y en algunos casos repetir pruebas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

El médico puede pedir tests especializados para saber más acerca de la causa posible de la PC. Uno de estos tests puede ser la tomografía axial computerizada, TAC, una sofisticada técnica de imagen que utiliza rayos X y un ordenador para recrear una fotografía anatómica del cerebro y de sus estructuras. Un TAC puede revelar áreas del cerebro que están poco desarrollada, quistes anormales (frecuentemente llenos de líquido) en el cerebro, o bien otros problemas físicos. Con la información del TAC, los doctores pueden estar mejor informados para saber como ser verá el niño afectado, a largo término.

La Resonancia Magnética; RMN, es una técnica de imagen relativamente nueva que rápidamente está ganando terreno a las demás para poder identificar desordenes cerebrales. Esta técnica utiliza un campo magnético y ondas de radio, mejor que los rayos X. La Resonancia Magnética ofrece fotografías mejores de las estructuras o de áreas anormales localizadas cerca del hueso.

Existe un tercer test que puede evidenciar problemas en los tejidos cerebrales, la ultrasonografia (ecografía). Es una técnica que hace rebotar ondas de sonido en el cerebro y usa los patrones generados por el eco para formar una fotografía, o sonograma, de sus estructuras. Las ecografías pueden ser utilizadas en los niños antes de que los huesos del cráneo se hayan endurecido y cerrado. A pesar de todo es menos preciso que los TAC y la RMN, esta técnica puede detectar quistes y estructuras del cerebro, es mas barato, y no requiere tener al paciente inmovilizado durante un periodo largo de tiempo.

Para terminar, se pueden buscar otros problemas unidos a la parálisis cerebral, incluyendo convulsiones, retraso mental y problemas con la visión y el oído. Cuando el médico sospecha que puede haber un problema de convulsiones (epilepsia) puede pedir un electroencefalograma o EEG. En un EEG se utilizan pequeños electrodos colocados en la cabeza para grabar la electricidad natural que circula dentro del cerebro. Estas grabaciones pueden ayudar al medico a ver los patrones de la actividad eléctrica cerebral que puedan sugerir crisis convulsivas.

Los tests de inteligencia son utilizados frecuentemente para determinar si un niño con parálisis cerebral está capacitado mentalmente. De todas maneras, algunas veces, la inteligencia de un niño no puede ser estimada debido a sus problemas motores, sensitivos, o de habla debido a que la parálisis cerebral hace que sea muy difícil para él realizar bien esos tests.

Si se sospecha que pueda haber un problema de visión, el especialista puede enviar al paciente al oftalmólogo para un examen; lo mismo pasa con el oído, puede ser requerida una visita al otorrinolaringólogo.

Identificar todos los síntomas posibles es muy importante para poder realizar un diagnóstico temprano. Muchos de estos problemas pueden mejorar con tratamientos específicos.

¿Cómo se adquiere PC?

La parálisis cerebral está causada por una lesión en el cerebro antes, durante o poco tiempo después del nacimiento. En muchos casos, nadie sabe a ciencia cierta la causa de la lesión cerebral o que debe hacerse para prevenirla.

Algunas veces la lesión en el cerebro del niño pasa mientras el bebé está todavía en el seno materno (antes del nacimiento). La lesión puede estar causada por una infección o por una accidente en el que la madre resulta herida. Si la madre tiene un problema médico como presión alta de la sangre o diabetes, también puede causar un problema en el niño. Hay problemas durante el nacimiento tales como falta de oxígeno, o un parto difícil con los que el cerebro del bebé puede lesionarse. Los problemas después del parto suceden cuando el niño nace prematuro y su cuerpo todavía no está preparada para vivir fuera del útero materno. Incluso niños nacidos en el tiempo correcto pueden tener infecciones o derrames cerebrales que pueden causar la lesión, porque el cerebro todavía se está desarrollando incluso después del nacimiento.

Lo más importante es recordar que PC no se contagia de una persona a otra, y que no se desarrolla PC más tarde en la vida, únicamente está causada por una lesión en el cerebro cercana a la fecha del nacimiento.

Tipos de PC

Los niños con PC tienen lesionada el área de su cerebro que controla el tono muscular. Dependiendo de dónde esté el cerebro lesionado y de lo grande que sea la lesión, su tono muscular será demasiado alto, demasiado bajo, o de una combinación de tono alto y bajo. El tono muscular es lo que permite a nuestro cuerpo mantener determinadas posiciones, como sentarse con la cabeza levantada mirando al profesor en clase. Los cambios en el tono muscular nos permiten movernos.

Pruebe esto: doble su brazo para llevar su mano a tocar su nariz. Para hacer esto, debe acortar, o incrementar el tono muscular en la parte frontal superior de su brazo (bíceps) mientras alarga, o mengua el tono de la parte posterior superior de su brazo (tríceps). Para mover su brazo suavemente sin sobresaltos y sin golpearse la nariz, el tono de los músculos utilizados para realizar los movimientos debe cambiar en el modo y momento preciso—uno estira mientras el otro se relaja.

Los niños con PC no son capaces de cambiar el tono muscular suavemente y en el momento preciso, por eso sus movimientos pueden ser sobresaltados o torpes.

Parálisis Cerebral Espástica.

Si el tono muscular es demasiado alto o fuerte, se utiliza el término espástico para describir este tipo de parálisis cerebral. Los niños con PC espástica tienen movimientos desordenados y rígidos porque su tono muscular es demasiado alto. Frecuentemente tardan mucho en moverse de una posición a otra o dejando algo que tienen en sus manos. Este es el tipo de PC más corriente. Cerca de la mitad de personas con PC tienen PC espástica.

Parálisis Cerebral Atáxica.

El tono muscular bajo y la pobreza de coordinación de movimientos se describe como atáxia. Los niños con PC atáxica parecen muy inestables y trémulos. Tienen muchos temblores, como el temblor que puede verse en muchas personas mayores, especialmente cuando están tratando de hacer alguna cosa como girar una página o cortar con tijeras. También tienen a menudo poco equilibrio y pueden tener mucha inestabilidad al andar. A consecuencia de estos movimientos temblorosos y los problemas de coordinación de sus músculos, los niños con PC atáxica no son buenos en la escritura ni en trabajos artísticos.

Parálisis Cerebral Atetoide.

El término atetoide se utiliza para describir el tipo de parálisis cerebral cuando el tono muscular es mixto – algunas veces demasiado alto y algunas veces demasiado bajo. Los niños con PC atetoide tienen problemas sosteniéndose de pié, en una posición correcta para andar o sentarse, y frecuentemente realizan muchos movimientos con la cara, brazos y parte superior del cuerpo que no desean hacer (al azar, movimientos involuntarios). Estos movimientos son generalmente grandes. Para algunos niños con PC atetoide, es un gran esfuerzo y concentración realizar con sus manos un determinado acto (como rascarse la nariz o alcanzar una taza). Debido a su tono mixto y sus problemas en mantener una posición, no son capaces de coger cosas (como un cepillo de dientes, un tenedor o un lápiz). Alrededor de una cuarta parte de personas con PC tienen PC atetoide.

Parálisis cerebral Mixta.

Cuando el tono muscular es demasiado bajo en unos músculos y demasiado alto en otros, se dice que tienen parálisis cerebral mixta. Alrededor de una cuarta parte de personas con parálisis cerebral tienen PC mixta.

Además de los diferentes tipos de tono muscular, los niños con PC también pueden tener diferentes partes de su cuerpo afectadas por PC. Es el también debido a la parte de su cerebro dañada y a cuan grande la lesión fue.

Cuadriplejia (Tetraplejia): Cuando un niño muestra PC en ambos brazos y ambas piernas, se llama cuadriplejia. Usualmente los niños con cuadriplejia tienen problemas moviendo todas las partes de su cuerpo, su cara y tronco así como sus brazo y piernas, y pueden necesitar de una silla de ruedas para desplazarse. A causa de los problemas controlando los músculos de su cara y parte superior del cuerpo también pueden tener problemas hablando y comiendo.

Hemiplejia: significa que la PC afecta únicamente a uno de los lados del cuerpo del niño. Así la mano y la pierna derecha o la mano y la pierna izquierda están afectadas. Las otras partes de cuerpo trabajan bastante bien. Muchos niños con hemiplejia son capaces de andar y correr, sin embargo tienen una apariencia algo torpe o cojean.

Diaplejía: Algunos niños tienen PC solo en sus piernas o mucho más severa en sus piernas que en sus brazos. Esto se llama diaplejía. Como probablemente pueden suponer, la dificultad de los niños con diaplejía es la utilización de sus piernas, así andar y correr puede ser muy difícil para ellos. A causa de que la parte superior de su cuerpo no está normalmente afectada son perfectamente capaces de aguartarse derechos y tienen buen uso de sus brazos y manos. Vds. se preguntarán como alguien puede tener PC en sus brazos pero no en sus piernas. Esto sucede algunas veces, pero es muy, raro.

Terapias para Parálisis Cerebral.

Los niños con PC deben seguir diferentes clases de terapias para ayudarles a mejorar sus problemas motores para cosas como andar, hablar y utilizar sus manos. Algunos niños efectúan la terapia en la escuela y otros en centros especiales. Los terapeutas son profesionales especiales que han estado entrenados para ayudar a las personas a aprender mejor o a buscar caminos más sencillos para realizar las cosas. Tal y como un entrenador ayuda a un equipo de fútbol a jugar mejor, los terapistas entrenan a las personas ayudándoles a aprender y a practicar nuevas destrezas.

Terapia Física.

Los fisioterapeutas ayudan a los niños para aprender mejor los caminos de moverse o de buscar el equilibrio. Deben ayudar a los niños con PC a aprender a caminar, a utilizar sus sillas de ruedas, a mantenerse de pié, o a subir y bajar escaleras con seguridad. Los niños deben aprender también otras divertidas pericias físicas como correr, dar patadas y lanzar la pelota, o aprender a cabalgar o montar en bicicleta.

Terapia del habla y del lenguaje Los logopedas deben trabajar con los niños en los diferentes tipos de comunicación. Tipos de comunicación puede significar: hablando, usando el lenguaje de signos o ayudas de comunicación (comunicación . Los niños que son capaces de hablar pueden trabajar con su logopeda en hacer que su lenguaje sea más claro (fácil de entender) o aumentando su vocabulario introduciendo nuevas palabras, aprendiendo a utilizar frases, o mejorando su aprendizaje. Los niños que no son capaces de hablar debido a su dificultad en controlar los músculos necesarios para el habla deben utilizar el lenguaje de signos o alguna clase de comunicación alternativa o aumentativa. Un tipo de comunicación aumentativa podría ser un libro o un póster con dibujos que muestren las cosas que la persona desea, o una pizarra con el alfabeto que la persona puede utilizar para construir su mensaje. También hay ordenadores que son utilizados como ayudas en la comunicación ! y que incluso hablan por la persona¡

Terapia Ocupacional.

Los terapeutas ocupacionales normalmente trabajan con los niños la mejor manera de utilizar sus brazos, manos y parte superior del cuerpo. Ellos deben enseñar a los niños la mejor manera para escribir, dibujar, cortar con tijeras, cepillarse los dientes, vestirse y comer por si solos, o a controlar sus sillas de ruedas. Los terapias ocupacionales también ayudan a los niños a encontrar el camino más fácil para realizar un trabajo.

Terapia Lúdica.

Estos terapeutas ayudan a los niños con PC a divertirse. Trabajan con los niños en actividades deportivas o de recreo. En esta terapia de recreo los niños pueden aprender ballet, natación o a montar a caballo. También pueden trabajar el arte o la horticultura (cuidando plantas) o en cualquier otro hobby en el que estén interesados.

Otros Problemas Asociados con PC

En adición a los problemas de control de sus músculos, los niños con PC pueden tener también otros problemas. La mayoría de ellos están causados por la misma lesión cerebral que causó la PC.

Hablando y Comiendo

El problema de lenguaje que padecen la mayoría de los niños con PC se llama disartria. Significa que es difícil para ellos controlar y coordinar los músculos que son necesarios para hablar.

Sus palabras pueden ser muy lentas y susurrantes y sus caras pueden parecer un poco divertidas cuando hacen esfuerzos por hablar. Las voces de algunos niños pueden sonar también diferentes. Si le llegara demasiado aire a través de las fosas nasales mientras habla su voz sonaría hipernasal. Si llega poco aire su voz sonaría hiponasal, como cuando Vd. está resfriado y no puede respirar por la nariz. Si se encuentra a alguna persona con PC que tiene problemas de lenguaje, trate de entender sus palabras, y no se sienta culpable de decirle que no entiende alguna palabra. La mayoría de personas están dispuestas a repetirlo otra vez o de encontrar un camino diferente de comunicación (quizás escribiendo o señalando) a que Vd. finja que le entiende cuando no es cierto.

Muchos de los músculos que se utilizan para hablar también se utilizan para comer. Algunos niños con PC pueden no ser capaces de morder y masticar algunos tipos de comida. También tienen problemas sorbiendo con una caña o lamiendo un helado.

Problemas de Aprendizaje.

De una cuarta parta a la mitad de niños con PC tienen también algún tipo de problemas de aprendizaje. Puede ser una dificultad de aprendizaje que les produzca problemas con una o dos asignaturas pero que asimilen las otras muy bien o un problema más severo que les haga aprender con más lentitud.

Epilepsia

Cerca de la mitad de niños con PC tienen ataques. Esto significa que en alguna ocasión ocurre una actividad anormal en sus cerebros que interrumpe lo que están haciendo. A menudo, la actividad anormal del cerebro ocurre en el mismo lugar donde tienen la lesión que les causa PC. El cerebro está constantemente enviando mensajes al cuerpo para respirar, moverse, mantener el corazón latiendo. Un ataque es una serie de mensajes anormales que se envían al mismo tiempo. Algunas personas lo demuestran con convulsiones cuando tienen un ataque. Los ataques normalmente duran desde pocos segundos hasta pocos minutos. Muchos niños toman una medicación especial para reducir el número de ataques. Pero en todo caso deben saber que estos ataques también ocurren en personas que no tienen PC.

Incontinencia.

Un problema corriente es la incontinencia, causada por una falta de control en los músculos que mantienen cerrados los esfínteres. La incontinencia puede aparecer bajo la forma de ‘mojar la cama’ (conocida también como eneuresis), falta de control de la orina durante actividades físicas (o incontinencia por estrés), o pérdida lenta de orina a través de los esfínteres. Algunos tratamientos médicos para la incontinencia puede ser ejercicios especiales, administración de medicamentos, cirugía, o implantes quirúrgicos para reemplazar o ayudar a los músculos. También existe ropa interior especialmente diseñada para estos problemas.

Factores de riesgo

Según algunas investigaciones existen ciertos factores considerados ‘de riesgo’ y que incrementan la posibilidad de que un niño sea diagnosticado con PC

  • Presentación podal en el parto. Muchos bebés con PC parece ser que presentan primero los pies, en lugar de la cabeza, al principio del parto.
  • Parto complicado. Problemas vasculares o respiratorios del bebé durante el parto pueden algunas veces ser el primer síntoma de que el niño ha sufrido una lesión cerebral o de que su cerebro no se ha desarrollado normalmente. Tales complicaciones pueden ser la causa de una lesión cerebral permanente.
  • Malformaciones en el sistema nervioso. Los niños con defectos físicos a su nacimiento (incluyendo insuficiente formación de la columna vertebral, hernia en la ingle, o una mandíbula anormalmente pequeña – incrementan los riesgos para PC.
  • Pobre puntuación Apgar. El Apgar (llamado así por la anestesista Virginia Apgar) en una puntuación que refleja la condición de recién nacido. Para determinar la puntuación Apgar, los médicos revisan periódicamente el corazón del bebé, respiración, tono muscular, reflejos y color de la pies en los primeros minutos después del nacimiento. A todo esto se le asignan puntos; la puntuación más alta es la mejor condición del bebé. Un resultado bajo después de 10-20 minutos después del parto se considera con frecuencia como un signo importante de problemas potenciales.

Recién nacidos con poco peso y nacimiento prematuro. El riesgo de PC es más alto entre bebés cuyo peso es menos de 2500 grs. a su nacimiento y entre niños que nacen con menos de 37 semanas de

  • Embarazo.
  • Embarazos múltiples. Gemelos, trillizos y otros embarazos múltiples están unidos a un alto riesgo de PC.
  • Malformaciones del sistema nervioso. Algunos bebés nacidos con parálisis cerebral tienen signos visibles de malformaciones del sistema nervioso, tales como una cabeza anormalmente pequeña (. Esto sugiere que algún problema ocurrió durante el desarrollo del sistema nervioso del niño cuando se encontraba en el seno materno.
  • Pérdida de sangre de la madre o severa proteinuria al final del embarazo. La perdida de sangre vaginal durante el sexto al noveno mes de embarazo y el exceso de proteinas en la orina están unidas a un alto riesgo de tener un niño con PC.
  • Hipertiroidismo de la madre, retraso mental o convulsiones. Las madres con alguno de esos síntomas deben tener presente que tienen más posibilidades de tener un niño con PC.
  • Convulsiones en el recién nacido. Un niño que ataques convulsivos presenta un alto riesgo de ser diagnosticado con PC.

¿Cómo se diagnostica la Parálisis Cerebral?

Los médicos diagnostican la parálisis cerebral poniendo a prueba el desarrollo motor del niño y observando con mucho cuidado el historial médico del niño. Además de buscar síntomas como: desarrollo lento, tono muscular anormal o una postura rara. Tambén se ponen a prueba los reflejos del niño y el desarrollo temprano de la mano predominante.

Los reflejos son movimientos que el cuerpo realiza automaticamente en respuesta a un determinado estímulo. Por ejemplo, en un recien nacido se sujeta al bebé por la espalda y se le inclina de manera que sus piernas queden más altas que la cabeza, el bebé automaticamente extenderá sus brazos en un gesto, llamado reflejo de Moro, pero en casos de parálisis cerebral este reflejo puede ser retenido por un periodo de tiempo anormal. Este es solo uno se los muchos test de reflejos que deben realizarse.

Los médicos buscan también la mano predominante (o preferida), la tendencia a utilizar la derecha o la izquierda más frecuentemente. Cuando el doctor levanta un objeto delante y al lado del niño, el niño que tiene una mano predominante usará la favorita para alcanzar el objeto, aunque éste esté más cercano a la mano opuesta. Durante los 12 primeros meses de vida, los niños no acostumbran a demostrar preferencia por ninguna mano. Pero los niños con hemiplejia espástica, en particular, pueden desarrollar esta preferencia mucho antes, ya que la mano en el lado no afectadoes mucho más útil.

El siguiente paso en el diagnóstico de la Parálisis Cerebral es descubrir otros desórdenes que puedan causar problemas de movimiento. Lo más importante, los doctores deben determinar que la condición del niño no va a peor. Aunque los síntomas pueden cambiar con el paso del tiempo, la PC no es progresiva. Si un niño está continuamente perdiendo facultades motoras, el problema seguramente viene de otro sitio (incluyendo transtornos genéticos, musculares, problemas del metabolismo, o tumores en el sistema nervioso). El historial del niño, test de diagnósticos especiales, y en algunos casos repetir pruebas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico.

El médico puede pedir tests especializados para saber más acerca de la causa posible de la CP. Uno de estos tests puede ser la tomografia axial computerizada, TAC, una sofisticada técnica de imagen que utiliza rayos X y un ordenador para recrear una fotografia anatómica del cerebro y de sus estructuras. Un TAC puede revelar areas del cerebro que están poco desarrollada, quistes anormales (frecuentemente llenos de líquido) en el cerebro, o bien otros problemas físicos. Con la información del TAC, los doctores pueden estar mejor informados para saber como ser verá el niño afectado, a largo término.

La Resonancia Magnética; RMN, es una técnica de imagen relativamente nueva que rapidamente está ganando terreno a las demás para poder identificar desordenes cerebrales. Esta técnica utiliza un campo magnético y ondas de radio, mejor que los rayos X. La Resonancia Magnética ofrece fotografias mejores de las estructuras o de áreas anormales localizadas cerca del hueso.

Existe un tercer text que puede evidenciar problemas en los tejidos cerebrales, la ultrasonografia (ecografia). Es una técnica que hace rebotar ondas de sonido en el cerebro y usa los patrones generados por el eco para formar una fotografia, o sonograma, de sus estructuras. Las ecografias pueden ser utilizadas en los niños antes de que los huesos del craneo se hayan endurecido y cerrado. A pesar de todo es menos preciso que los TAC y la RMN, esta técnica puede detectar quistes y estructuras del cerebro, es mas barato, y no requiere tener al paciente inmovilizado durante un periodo largo de tiempo.

Para terminar, se pueden buscar otros problemas unidos a la parálisis cerebral, incluyendo convulsiones, retraso mental y problemas con la visión y el oido. Cuando el médico sospecha que puede haber un problema de convulsiones (epilepsia) puede pedir un electroencefalograma o EEG. En un EEG se utilizan pequeños electrodos colocados en la cabeza para grabar la electricidad natural que circula dentro del cerebro. Estas grabaciones pueden ayudar al medico a ver los patrones de la actividad eléctrica cerebral que puedan sugerir crisis convulsivas.

Los tests de inteligencia son utilizados frecuentemente para determinar si un niño con parálisis cerebral está capacitado mentalmente. De todas maneras, algunas veces, la inteligencia de un niño no puede ser estimada debido a sus problemas motores, sensitivos, o de habla debido a que la parálisis cerebral hace que sea muy dificil para él realizar bien esos tests.

Si se sospecha que pueda haber un problema de visión, el especialista puede enviar al paciente al oftalmólogo para un examen; lo mismo pasa con el oido, puede ser requerida una visita al otorrinolaringólogo.

Identificar todos los síntomas posibles es muy importante para poder realizar un diagnóstico temprano. Muchos de estos problemas pueden mejorar con tratamientos específicos.

Distonia

La distonía causa contracciones involuntarias y prolongadas de uno o más grupos musculares, causando torsiones, temblores o posturas anormales. Estos movimientos pueden abarcar el cuerpo entero o solo un area aislada.Es un estado anormal (tanto por exceso como por falta) de tono muscular. Hay muchas clases de distonías, algunas de ellas se definen como síndromes específicos:

Síndromes distónicos:

  • Torsión Distónica: antes llamada Distonia Deformante de músculos, es rara, puede ser hereditaria, usualmente empieza en la niñez, y se convierte progresivamente en peor.
  • Tortícolis Espasmódica: Es la más común de las distonías focales. En la tortícolis, los músculos que controlan la posición de la cabeza están afectados causando una torsión de la cabeza a uno u otro lado. Algunas veces la cabeza puede inclinarse hacia detrás o hacia delante.
  • Blefaroespasmo: La segunda distonia focal más corriente. Se trata del cierre involuntario de los párpados. Llegando incluso a cerrarse completamente.

Tratamientos de las distonías:Son muy variados y un neurólogo especializado en distonias será la mejor guia. Los tratamientos pueden ser a base de medicamentos o quirúrgicos. Para las distonía focales un tratamiento muy efectivo son las inyecciones de Toxina Botulínica es muy útil cuando la distonía afecta a un grupo limitado de músculos. El tratamiento necesita ser repetido cada tres o cuatro meses, y ha de ser realizado por doctores con una considerable experiencia en su uso.

La Toxina Botulínica

La Toxina Botulínica es una molécula proteínica complicada y muy sensible. En comparación con su peso, tiene la máxima toxicidad de todas las substancias naturales o artificiales.

¿Desde cuando se conoce la Toxina Botulínica?

Los efectos de la Toxina Botulínica respecto a la intoxicación alimentaria ya fueron conocidas en el Antiguo Imperio Romano. En la Edad Media se hicieron grandes esfuerzos para prevenir epidemias de botulismo a través de reglas higiénicas. A finales del pasado siglo la conexión entre el Botulismo, la correspondiente bacteria y la toxina botulínica fueron al fin explicados. A través de experimentos con animales y de un estudio biológico molecular, se conocieron como funciona y cuales son los efectos de la Toxina Botulínica.

¿Cómo funciona la Toxina Botulínica?

Los movimientos involuntarios están generados por impulsos eléctricos en diferentes partes del cerebro, cerebelo y medula espinal. Estos impulsos son enviados a los nervios periféricos. Al final de los nervios periféricos está almacenada una substancia química llamada acetilcolina. Cuando un impulso eléctrico alcanza este punto, la acetilcolina se activa y se pone en contacto con el músculo haciendo que se contraiga. Cuando la Toxina Botulínica es inyectada en el músculo correcto, se produce una reacción y la Toxina Botulínica bloquea la acetilcolina. Para obtener un resultado optimo de la terapia por Toxina Botulínica es necesario identificar cuales son los músculos hiperactivos que crean la sintomatología clinica y decidir cual es la dosis apropiada para normalizar la actividad. El procedimiento es seguro ya que la cantidad utilizada en la terapia es ínfima y la Toxina Botulínica permanece largo tiempo en el punto donde se inyectó y no entra en contacto con organos sensibles como el hígado, riñón o corazón.

¿Cuales són sus efectos secundarios?

No hay efectos permanentes. Puede ocurrir una pérdida temporal del control del músculo cerca del área inyectada, normalmente sin interferir sus funciones. La Toxina Botulínica debe ser inyectada en el músculo hiperactivo, normalmente de una a tres inyecciones por músculo. La jeringa es muy pequeña, así que el dolor debería ser insignificante (esto naturalmente varia de acuerdo don la tolerancia del paciente).

¿Cuando se hace evidente el efecto de la terapia?

El efecto generalmente se hace evidente después de tres dias, normalmente entre cinco y diez dias; el efecto máximo se alcanza desde diez dias a tres semanas después, dependiendo de la persona.El efecto dura normalmente de dos a cuatro meses, después de ir disminuyendo gradualmente durante varias semanas. Después de seis mese los beneficios desaparecen completamente.

¿Qué pruebas son necesarias para decidir si la Terapia por Toxina Botulínica deberia ser utilizada?

Depende del profesional, pero en general un completo examen de todos los sintomas del paciente y también debería hacerse un electro-miograma. El electro-miograma muestra cuales son los músculos con hiperactividad y en que grado.

¿Como se aplica la Toxina Botulínica?

Una solución de la droga es inyectada en los músculos afectados, utilizando una jeringa desechable con una aguja fina. Si varios músculos están afectados, se necesitarán varias inyecciones. Aunque parece que no hay indicaciones de que pacientes deben ser excluidos parece que como medida preventiva no deben ser tratadas mujeres embarazadas. Cuando un paciente está tomando anticoagulantes las Toxina Botulínica debe ser utilizada con especial precaución. Desde luego debe ser el médico en que decida. Es importante decirle al doctor que medicamentos se están tomando. Ciertos antibióticos u otras drogas que interfieran los impulsos nerviosos pueden incrementar su efecto.

¿Qué puede causar fallos en la terapia?

Un fallo puede deberse a varias razones. Algunos pacientes pueden desarrollar aincuerpos que cancelan el efecto de la Toxina Botulínica o algunos tratamientos pueden fallar debido a una dosis incorrecta o un inyección incorrecta en los músculos.

La Botulina mejora los síntomas evidentemente. Se reduce el dolor, y el movimiento es significativamente mejor. El tratamiento puede mejorar mucho la calidad de vida.

Tratamientos Adicionales

¿Debe utilizarse exclusivamente el tratamiento por Toxina Botulínica?: Muy raramente. El paciente deber ser informado de cuales son los tratamientos adicionales.

¿Debe seguirse un tratamiento psicológico?: La distonia es un transtorno neurológico, no psíquico; sin embargo, dado que la mayoría de las distonias son crónicos un tratamiento psicológico puede ser considerado. Un grupo de apoyo puede ser también muy beneficioso.

¿Se recomienda la fisioterapia?: En algunos casos, como distonia cervical, axial y distonias generales, los ejercicios son muy beneficionos. Los pacientes deben consultar con los médicos y profesionales cuales son los ejercicios más beneficiosos.

¿Puede ayudar la Medicina Alternativa?: Desgraciadamente, no existe documentación acerca de grandes éxitos a través de las varias posibilidades de la medicina alternativa. De todas maneras, hay algunos casos que muestran una mejora con la medicina alternativa.

FIBROTOMIAS MULTIPLES por método de Ulcibat Nuestro grupo ha comenzado a realizar la técnica de fibrotomías en la parálisis infantil. La Técnica percutánea consistente en alargamientos y liberaciones de las contracturas musculares mediante microsecciones musculares y de fascias. Se realiza en quirófano bajo estricta asepsia y con anestesia general. El paciente debe guardar reposo durante unas semanas tras la sección de los músculos.

De esta forma, se pueden tratar los problemas musculares de niños con parálisis cerebral y también de pacientes que padecen síntomas semejantes a los de la parálisis cerebral. La causa principal de las contracturas es la hipertonía muscular secundaria a un problema de primera neurona y puedan formarse en cualquier segmento motor del cuerpo.

Existen contracturas:

  • de los tejidos blandos (contracturas musculares).
  • de las articulaciones (contracturas articulares).

El problema de las contracturas musculares es muy importante para estos pacientes ya que es el motivo principal de las dificultades que sufren y particularmente las contracturas en los músculos, en las fascias, en las aponeurosis, en los ligamentos y en los tendones.

En la primera etapa de la evolución de esta enfermedad, y como resultado de la hipoxia cerebral, se lesionan los centros motores del sistema nervioso central, que dan lugar a la espasticidad en los músculos distales inervados. Además, la hipoxia puede influir en los músculos directa y negativamente ya que afecta a todos los tejidos del cuerpo humano. El resultado de la espasticidad es que los músculos sufren por la hipoxia durante mucho tiempo ya que están contraídos y todo ésto provoca el desarrollo del proceso degenerativo de distrofia de las estructuras de los tejidos blandos.

Después de un periodo de tiempo y con los esfuerzos de los médicos y con las defensas del mismo organismo del niño, se consigue disminuir o eliminar la espasticidad en los músculos y de esta manera recuperar el riego sanguíneo y la nutrición de los músculos y de otros tejidos blandos, y las células tisulares de éstos empiezan a recuperarse del proceso degenerativo de distrofia; pero no todas las células afectadas. En los grupos celulares que han sufrido mucho y con la circulación de la sangre deficiente, una parte de las células no puede recuperarse y pasa a otro nivel energético muy bajo y se quedan desvitalizada, lo que lleva a la formación de las contracturas en los tejidos blandos.

PROBLEMAS DEL LENGUAJE CORRIENTES EN PC

Disartria:La disartria se define como una mala articulación de las palabras. Este termino se asocia a todos los problemas del habla, con la excepción de aquellos asociados con la afasia. Este fallo está causado por un disturbio de los mecanismos del sistema central nervioso que coordinan todos los órganos relacionados con la fonación, como es el caso de personas con parálisis cerebral. Las personas afectadas por disartria entienden perfectamente el lenguaje hablado y escrito. Estas personas entienden cuanto se habla y el sentido de la conversación no es tergiversado.

Apraxia: es la dificultad de secuenciar y ejecutar los movimientos musculares necesarios para poder hablar. Aunque a algunas personas con apraxia no se les detectan daños en el cerebro tras realizarles una resonancia magnética nuclear, muchos de niños con apraxia tienen problemas neurológicos y lesiones cerebrales debido a accidentes relacionados con el parto (antes, durante y después) : nacimiento prematuro, cordón umbilical alrededor de cuello, problemas de meconio. Muchos niños con PC y problemas de habla padecen Apraxia, normalmente asociada con Disartria.

Escoliosis y cifosis

Es una curvatura lateral de la columna que puede aparecer a cualquier nivel de la espalda. Se pierde la normal alineación de los huesos que protuyen en la espalda. Puede tener forma de “S” o forma de “C”. La escoliosis es una deformación y no debe confundirse con la actitud escoliótica o mala postura. La escoliosis en el niño no es dolorosa, y si se presenta con dolor debemos buscar una enfermedad subyacente.

Los padres deben tener claro que la mayor parte de las escoliosis son leves y no aumentarán tanto como para necesitar tratamiento. Simplemente la vigilancia expectante por parte del Traumatólogo puede ser suficiente.

GibaCostillaLa escoliosis es en esencia la rotación de la vértebras que secundariamente empujan las costillas en el lado convexo de la curva y provocan que las costillas se amontonen en el lado cóncavo. En los casos más avanzados, la caja torácica entera toma una forma ovoide provocando que las costillas en el lado cóncavo protruyan hacia delante, mientras que las costillas en el lado opuesto están deprimidas. (Las chicas jóvenes con casos más avanzados pueden así alarmarse porque un pecho parece ser más pequeño que el otro. En realidad, el desarrollo del pecho es normal; y lo alterado esta la base donde asienta que son las costillas.

Además, los espacios discales se vuelven más estrechos en el lado cóncavo de la curva y más anchos en el lado convexo. Las vértebras también se acuñan y son más gruesas en el lado convexo. En el lado cóncavo de la curva, los pedículos y las láminas son más cortos y finos y el canal vertebral raquídeo más estrecho.

Los cambios estructurales descritos son más frecuentes en las formas idiopáticas de escoliosis; la patología puede variar algo en las formas paralítica y congénita. Generalmente, en la curva paralítica, que está causada por un desequilibrio muscular grave (ej. en la poliomielitis) las costillas adoptan una posición casi vertical en el lado convexo.

En la Figura 2: En A, la apófisis espinosa está desviada hacia el lado cóncavo. En B, la costilla es presionada lateralmente y anteriormente. En C, el cuerpo vertebral está distorsionado hacia el lado convexo. En D, la costilla es empujada posteriormente y la caja torácica es más estrecha.

Síntomas

La escoliosis ocurre en niños y adolescentes, y muy rara vez en adultos. Generalmente cuando se diagnostica una escoliosis en el adulto es una deformidad que se inició en la infancia y que pasó desapercibida.

La deformidad puede comenzar en la edad infantil (0 a 3 años), juvenil (4 a 10 años) o adolescente (mayores de 10 años). La mayor parte de ellas se detectan a partir de la edad de 10 años. Por ello los padres deben estar atentos a partir de esa edad y deben vigilar cada 3-6 meses la espalda de su hijo. La deformidad puede ser detectada a simple vista en función de las alteraciones estéticas que produce, como son:

  • Giba o “chepa” en el dorso
  • Hombros a diferente nivel o prominentes
  • Cadera elevada con asimetría de cinturas
  • Tendencia a estar de un lado

El niño más joven que desarrolla una curva estructural, tiene un peor pronóstico porque el riesgo de progresión es más largo. Si una niña madura tarde o tiene la menarquia retardada, también hay un período más largo para que se produzca la progresión de la curva. Aunque muchas curvas se descubren por primera vez aproximadamente a los 12 – 13 años, ya estaban probablemente presentes desde hacía algún tiempo pero no se observaron hasta que la aceleración del crecimiento adolescente se produjo.

Con la llegada del reconocimiento médico escolar, se identifican muchas curvas tempranas y los niños pueden ser seguidos desde muy jóvenes.

Factores de riesgo

La causa de la escoliosis se desconoce, pero existen factores clínicos íntimamente relacionados con la deformidad:

  • Sexo, las niñas son 10 veces más propensas a desarrollar una progresión en la curva que los niños
  • Edad, cuanto más precozmente aparezca la escoliosis, más oportunidad tiene de que la curva progrese
  • Tamaño o Angulo de la curva, cuanto más grande sea el ángulo de la curva, mas será el empeoramiento.
  • Localización, la escoliosis lumbar o de la espalda baja progresa menos
  • Estatura, la escoliosis empeora mas, en niñas altas
  • Problemas en la espina al nacer, los bebés que nacen con escoliosis congénita, tienen más posibilidades de que la curva avance

Tipos de Escoliosis

  • Idiopática cuando no tiene ninguna causa conocida
  • Congénita o con malformaciones de las vértebras
  • Secundaria a diferentes enfermedades
  • Traumática por fracturas mal consolidadas
  • Infecciosa que destruyen la vértebra
  • Inflamatoria
  • Tumoral
  • Otras

Patrones típicos

Curva_aLa curva torácica derecha es uno de los patrones idiopáticos más comunes. La curva se extiende por lo general e incluye D4, D5 ó D6 en su terminación superior y Dll, D12 6 Ll en su límite inferior. Típicamente, estas curvas son altamente estructurales (no corrigen en la inclinación lateral). Debido a la severa rotación vertebral, las costillas en el lado convexo se deforman seriamente dando como resultado un defecto estético marcado y un serio deterioro de la función cardiopulmonar cuando la curva excede de 60º. Las curvas torácicas derechas pueden desarrollarse rápidamente y deben tratarse pronto para lograr una mejoría estética y funcional aceptable.

Aunque la curva torácica derecha siempre es una curva mayor (es decir, la curva es estructural e importante), generalmente existen curvas más pequeñas en la dirección opuesta encima y debajo de la curva. Estas curvas son secundarias o compensadoras y se suelen relacionar con curvas menores. Una curva compensadora tiende a mantener la cabeza del paciente sobre la pelvis en un esfuerzo del cuerpo por mantener la columna en «equilibrio».

Curva_bLa curva toracolumbar es un patrón de curva idiopática bastante común. La terminación superior se extiende e incluye D4, D5 6 D6 y la terminación inferior incluye L2, L3 y L4.

Como en las curvas torácicas derechas, suele haber curvas torácicas superiores y lumbares inferiores menores. Típicamente, la curva toracolumbar es menos deformadorá estéticamente que la curva torácica; sin embargo, puede causar una grave distorsión de la costilla y el flanco como resultado de una rotación vertebral.

 

 

Curva_cLa curva lumbar principal es bastante común y generalmente va desde la Dll ó D12 hasta L5, En el 65% de los casos, la curva es hacia la izquierda. La columna dorsal encima de la curva no desarrolla una curva estructural compensadora y permanece flexible. Las curvas lumbares principales no son muy deformantes pero se vuelven rígidas y pueden conducir a una lumbalgia intensa en edades avanzadas y durante el embarazo y el parto.

 

 

 

Curva_d

La doble curva mayor consiste en dos curvas estructurales de prominencia similar.

Pueden ser una curva torácica derecha asociada a una lumbar izquierda (es la mas frecuente), o una doble curva torácica (torácica derecha alta y torácica izquierda baja). Cuando estas curvas son iguales en direcciones opuestas, es extremadamente difícil identificarlas porque existe sólo una pequeña evidencia estética de deformidad. No obstante, en las curvas torácicas altas, el contorno de los hombros está generalmente muy distorsionado y la deformidad es de este modo bastante obvia.

 

Progresión o Aumento de la Escoliosis Idiopática

Las escoliosis de pequeña magnitud dejan de aumentar tras el desarrollo sexual y la madurez esquelética. Las curvas que llegan a tener una magnitud de entre 60 y 90 grados pueden seguir aumentando en la edad adulta a una velocidad de 1 grado por año, de media. Este hecho fue estudiado por autores españoles en los años 80 (Dra. Ceballos).

Pueden existir además factores que favorezcan la progresión durante la vida adulta, como por ejemplo pacientes con una carga genética importante, o un patrón de curva que sea muy desequilibrante (curva torácica, toracolumbar o lumbar), o un tono muscular extremadamente pobre, especialmente en las mujeres que se han vuelto sedentarias y han ganado peso.

Las pacientes con escoliosis que se quedan embarazadas no experimentan necesariamente un incremento de su curva, pero puede aumentar el dolor de espalda como igualmente puede suceder a embarazadas sin escoliosis.

Los pacientes con escoliosis deben someterse a exámenes médicos para determinar la progresión de la curva, y comenzar el tratamiento en caso de estar indicado.

Ni el paciente ni el Traumatólogo deben desentenderse de la escoliosis una vez que el niño se hace adulto.

Tratamiento Ortopédico: Corsé

corse_boston_ampEl corsé se usó por primera vez durante la edad Media, cuando los grupos sociales acaudalados, en su mayoría reyes y miembros de las cortes, mandaron a los armeros moldear corsés con el fin de detener la progresión de la escoliosis.

Desgraciadamente se trataba, sencillamente, de aparatos pasivos y no incorporaban los principios correctores activos que fueron finalmente descritos en 1946 por Blount y Schmit con el desarrollo del corsé de Milwaukee tanto para la escoliosis como para la cifosis.

En los últimos años, los corsés de perfil bajo se han desarrollado. Estos corsés no necesitan un collar de cuello para ser eficaces. La aceptación del paciente es mucho mayor porque apenas se ven bajo la ropa. Son particularmente útiles en las curvas torácicas inferiores y lumbares.

Al principio, se recomienda llevar el corsé durante 23 horas diarias. Los niños pueden correr y jugar con ellos con relativa facilidad. Se llevan sobre una larga camiseta; los ejercicios se realizan diariamente con y sin el corsé para fortalecer los músculos que son inmovilizados por el corsé.

Los ejercicios en sí, no corrigen la escoliosis pero ayudan a mantener un buen tono muscular de la espalda, que frecuentemente se pierde tras la inmovilización.

Los niños con curvas medianas y ligeramente progresivas pueden ser controlados con la aplicación de un corsé a tiempo parcial durante 17 horas diarias. De este modo, el niño no tiene que llevar el corsé en el colegio.

Los expertos de todo el mundo están de acuerdo en que la mayoría de las curvas acaban aproximadamente donde empezaron cuando se aplica el corsé por primera vez.

En otras palabras, si un niño presenta una curva torácica derecha de 30º, y el tratamiento mediante corsé logra reducirla a unos 20º, tras la retirada del corsé al final del crecimiento, la curva empeorará hasta su magnitud máxima antes del tratamiento. Esta pérdida de corrección no es un fracaso terapéutico sino una gran victoria, ya que se ha impedido a esta curva que progrese hasta los 50º ó 60º, magnitud que llega a ser quirúrgica.

Los pacientes portadores de corsés deben ser examinados en visitas regulares para reajustar el corsé.

Se recomienda intervalos de 5-8 meses, momento en el que se realiza una radiografía de control. El periodo de uso del corsé es generalmente de varios años, hasta completar el desarrollo óseo (Risser 5).

El factor más importante en la aplicación del corsé es que la familia debe cooperar enteramente y que el paciente debe estar dispuesto a llevar el corsé hasta que se complete el crecimiento.

Los niños han aprendido a aceptar los correctores dentales, que se han convertido en realidad en un símbolo de estatus en muchos barrios ricos. El corsé, sin embargo, nunca alcanzará semejante estatus social, aunque es ciertamente tan importante en el aspecto funcional y estético tener una espalda recta y sin dolor.

En la mayoría de los casos, la actuación temprana y el corsé pueden ayudar a evitar la cirugía

Generalmente, la mayoría de los Traumatólogos sugieren la aplicación de un corsé en las curvas a partir de 24º, pero ello depende del potencial de aumento que tenga, y este depende de la edad, desarrollo óseo y de la causa de la escoliosis.

No obstante, dado que la rotación de las vértebras torácicas puede convertirse en un problema estético sumamente serio incluso en las curvas muy por debajo de esta cifra, se puede colocar en curvas de menor magnitud que presenten una gran rotación vertebral o una elevación escapular inestética. Con el tiempo, el corsé se lleva sólo por la noche hasta que la columna presente una maduración completa.

Todos los pacientes que han sido tratados con corsé deben vigilarse a intervalos de 2 a 3 años durante su vida, para evaluar la progresión de la curva adulta. Cuanto mayor es la corrección de la curva con el corsé, menos probabilidades existen de que la curva progrese significativamente en la vida adulta.

Tratamiento quirúrgico.

La primera fusión espinal fue realizada por el doctor Russefl Hibbs, en el Hospital Ortopédico de Nueva York en 1911. Desde entonces, los progresos en las técnicas quirúrgicas han incrementado el éxito de la cirugía espinal para la escoliosis.

Generalmente se piensa que el corsé es un método conservador. Su aplicación durante 5-8 años difícilmente puede ser llamado conservador. En realidad, el tratamiento quirúrgico en muchos casos es más conservador que el tratamiento no quirúrgico. La corrección quirúrgica de la escoliosis, realizada por un equipo de expertos en un hospital moderno, es estadísticamente más segura para un niño que un viaje en automóvil. Para una chica de doce años con una curva progresiva de 40º, una intervención rápida y correcta es preferible a un corsé durante varios años en el período más importante de su vida. Después de la intervención, los pacientes sólo tienen una pequeña incapacidad y pueden llevar vida normal, sin temor a la progresión de la curva. La idea de retardar la intervención hasta que el paciente madure no siempre es válida, especialmente si la curva progresa implacablemente y no responde a la aplicación del corsé. Cuando es obvio que la curva del paciente está progresando a pesar del, corsé, la cirugía debe realizarse en ese punto para obtener una mejor corrección.

Las principales indicaciones para la intervención son:

  • Progresión continua de la curva.
  • Progresión de la curva mayor a pesar del corsé.
  • Imposibilidad de que el paciente abandone el corsé.
  • Dolor torácico y lumbar significativo.
  • Lordosis torácica progresiva.
  • Pérdida progresiva de la función pulmonar.
  • Incapacidad emocional o psicológica para aceptar un corsé.
  • Alteraciones estéticas graves en los hombros y el tronco.

El primer objetivo de la cirugía de la escoliosis es lograr una fusión espinal y estabilización de la curva. Algunas curvas pueden corregirse considerablemente especialmente en los pacientes más jóvenes y flexibles. Por lo general, la instrumentación metálica que se coloca dentro del cuerpo tiene como fin retener la columna en la mejor posición posible mientras se lleva a cabo la fusión ósea que las vértebras deben producir de forma natural. En el acto quirúrgico las articulaciones vertebrales y otras estructuras óseas son “rascadas” para producir sangrado que aumento el índice de unión ósea vertebral. Sin esta fusión vertebral realizada adecuadamente, la instrumentación sufrirá fatiga y fracasará el tratamiento quirúrgico.

Tras la operación quirúrgica, la mayoría de los pacientes permanecen en el Hospital durante 7 u 8 días, los adultos sólo un poco más. La cirugía de la escoliosis es más difícil de llevar a cabo en adultos que en niños debido a que las curvas han tenido una larga permanencia, debido al mayor número de complicaciones médicas graves y la ansiedad. La fusión postoperatoria o la aplicación de un corsé no suele ser necesaria con las técnicas de instrumentación más nuevas. Se recomienda a veces un corsé de perfil bajo durante varios meses para proteger al paciente contra accidentes, especialmente en la escuela, que podrían afectar seriamente al resultado quirúrgico.

Después de la intervención, casi todos los pacientes regresan al colegio o al trabajo dentro de las dos o tres semanas posteriores. El ejercicio vigoroso, como montar en bicicleta, no está recomendado durante los primeros meses. Sin embargo, muchos pacientes pueden jugar o hacer deportes como el tenis, 3 a 4 meses después de la operación. Finalmente se pueden reanudar casi todas las formas de ejercicio evitando quizás los riesgos de deportes como el esquí o la equitación debido a la presencia de la fijación metálica en la espalda.

La fusión espinal necesita generalmente un año para consolidar y un segundo año para convertirse en hueso lamelar duro.

El difícil cuidado y manejo de los pacientes escolióticos no puede precipitarse. El paciente y su familia requieren supervisión y tratamiento durante un largo período de tiempo. Se necesita un enfoque de equipo incluyendo el ortopeda, el fisioterapeuta, la enfermera, el médico y la familia trabajando juntos para obtener el mejor resultado posible.

El reconocimiento temprano y el tratamiento rápido, son objetivos comunes que los Traumatólogos promovemos, y son claves para prevenir las deformidades espinales progresivas que aún son demasiado frecuentes en todo el mundo.

La escoliosis puede ser devastadora tanto para el paciente como para su familia, pero el futuro de los pacientes escolióticos es realmente brillante.

El objetivo del tratamiento es devolver al paciente una vida útil y funcional, con el menor trauma emocional y físico posible.

Nuevas investigaciones se están desarrollando constantemente que hacen posible nuevas técnicas menos agresivas y mas eficaces.

 

CIFOSIS O CURVA ANTERO-POSTERIOR

ESPALDA REDONDA DEL ADOLESCENTE o CIFOSIS POSTURAL

La cifosis es por definición una desviación postural de la columna en el plano sagital fuera de sus límites. Generalmente, se considera que la cifosis normal se halla entre 20º y 40º (método de Cobb). El tipo más común de cifosis es la cifosis postural. No es una condición directamente patológica pero parece formar parte de la postura adolescente que se está volviendo demasiado común. Los niños adoptan extrañas actitudes sentados y erectos que agravan su cifosis postural, especialmente durante la aceleración del crecimiento adolescente, a menos que se tomen medidas terapéuticas. La cifosis postural es especialmente común en las chicas adolescentes. El desarrollo de los senos hace a veces que las chicas sean extremadamente tímidas; pudiendo adoptar un caminar cabizbajo de dorso redondo, para esconder los incipientes pechos, en particular si la chica es alta para su edad. Si se coge a tiempo, este tipo de cifosis se puede corregir generalmente con ejercicios posturales. En algunos casos, un corsé espinal también puede ser muy correctivo.

CIFOSIS PATOLÓGICA DE SCHEUERMAN

Es la espalda cargada patológica mas frecuente. Se llama cifosis de Scheuermann y se caracteriza por una larga cifosis arqueada y fija que se desarrolla durante la adolescencia. Se debe a una deformidad cuneiforme de generalmente tres a cinco vértebras con alteraciones radiológicas específicas. El característico acuñamiento anterior de los cuerpos vertebrales con una talla anterior disminuida fue descrita por primera vez en 1920 por Scheuermann, que dejó claro que la enfermedad sólo podía diagnosticarse definitivamente después de un examen radiológico. La definición radiológica de la cifosis torácica de Scheuermann fue desarrollada por Sorensen; se trata de un cifosis que incluye al menos tres vértebras adyacentes, cada una con una cuña de 5º o más.

La etiología de la cifosis de Scheuermann es desconocida; sin embargo, se han propuesto centenares de teorías. La enfermedad de Scheuermann es una causa común de cifosis torácica que rara vez es dolorosa, y típicamente, los pacientes están más preocupados por la deformidad estética.

Existen dos tipos principales de cifosis de Scheuermann: la forma torácica, hereditaria, progresiva e indolora y el tipo dorsolumbar, generalmente doloroso.

Clínicamente, la enfermedad dorsolumbar de Scheuermann se acompaña de un período de dolor moderadamente intenso con la actividad. La cifosis dorsolumbar se produce más frecuentemente en chicos que en chicas (2: l), y se observa especialmente entre los 13 y los 17 años y es más agresiva durante la aceleración del crecimiento. Puesto que se da tan a menudo en atletas jóvenes, se sospecha una lesión por stress localizado en las placas vertebrales de crecimiento. En la mayoría de los casos la enfermedad temprana de Scheuermann puede tratarse con un corsé correctivo. Los pacientes que tienen cifosis pueden tener también escoliosis asociada. Por lo tanto es necesario obtener radiografías en posición erecta anteroposteriores y laterales.

CIFOSIS CONGÉNITA

La deformidad cifótica es secundaria a un defecto de segmentación (barra congénita o vértebras en bloque) y rara vez provoca ningún déficit neurológico.

Sin embargo, una cifosis progresiva causada por un defecto de formación (vértebras en cuña o hemivértebras) puede conducir a la paraplejía.

Con un defecto parcial de formación, el canal vertebral puede permanecer en una alineación correcta o luxarse, pero los déficits neurológicos pueden producir que se luxe el canal o no.

Aunque se puede observar el deterioro funcional en el nacimiento o al principio de la infancia, se produce con mayor frecuencia en el momento de mayor crecimiento en la adolescencia.

Una vez presentes, los déficits neurológicos declinan gradualmente o progresan rápidamente si son agravados por un traumatismo menor. En una cifosis congénita, la espasticidad (un síntoma temprano de mielopatía) indica la necesidad de una evaluación para una fusión espinal con descompresión anterior de la médula espinal.

La imagen de resonancia magnética (RNM) ha sustituido a la mielografía tomográfica computerizada como procedimiento de elección en el diagnóstico de los defectos intraespinales.

En lactantes y niños pequeños cuyos elementos posteriores son aún cartilaginosos, la utrasonografla es un excelente instrumento de investigación.

Los corsés y otras técnicas no quirúrgicas tienen un campo de aplicación muy limitado en el manejo de la cifosis congénita.

Antes de que se desarrolle una cifosis significativa, la fusión espinal puede hacerse muchas veces por un abordaje posterior. En los niños con déficit neurológico secundario a una cifosis congénita o secundaria y una deformidad fija, la descompresión del canal espinal es esencial.

Si la cifosis o la cifoescoliosis es flexible, una tracción gradual puede mejorar la función neurológica, pero la tracción de una cifosis rígida está contraindicada.

DOLOR DE ESPALDA

El 90% de la población ha tenido un episodio al menos de dolor de espalda. Se trata de un cuadro clínico muy invalidante, tanto que se convierte en una de las primeras causas de baja laboral.

Ante un simple dolor de espalda pueden esconderse multitud de enfermedades. Pueden ser el síntoma guía o un síntoma acompañante de la enfermedad.

Causas.

La conformación anatómica de la columna vertebral predispone a que ciertas regiones tengan una predisposición a determinadas lesiones, produciendo lesiones con una determinada expresión clínica (ciática, por ejemplo).

  • Artrosis de columna
  • Hernia discal
  • Síndrome facetario posterior
  • Canal estrecho
  • Escoliosis muy evolucionada
  • Infecciones vertebrales
  • Tumores medulares o óseos

Tratamiento

  • Medidas físicas: higiene posicional
  • Fisioterapia / rehabilitación
  • Medicamentos: Aines y relajantes musculares
  • Tratamiento quirúrgico en casos concretos
  • Ozonoterapia: presenta unos resultados espectaculares en cuanto a la remisión de la mayor parte de las causas de dolor de espalda

Información y consejos al paciente:

  • Evitar movimientos de tronco dolorosos
  • Tronco recto: evitar posturas inclinadas mantenidas en el tiempo
  • En bipedestación: mantener flexionada la cadera
  • Coger pesos cerca del eje corporal
  • Ejercicio físico adecuado: tablas de gimnasia específica de columna
  • Medidas de fisioterapia: calor en profundidad
CARTERA DE SERVICIOS

-Pruebas diagnósticas: Artrografía de cadera.

-Tratamientos específicos: Reducción  ortopédica de cadera, osteotomías de cadera, alargamientos con fijadores externos y para correcciones angulares,  Apofisiodesis y epifisiodesis.