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INFORMACIÓN

Desde el año 1993 se han llevado a cabo en nuestro hospital más de 6.500 tratamientos de diversas patologías con Radiocirugía mediante Gamma Knife.

Esta tecnología se aplica en otros centros, de los más reputados del mundo (Hospital Karolinska de Estocolmo, Clínica Mayo, Universidad de Pitssburg, Munich, etc.), con los que compartimos tanto el equipamiento como el procedimiento.

Existen en el mundo actualmente más de 318 Unidades de tratamiento Gamma Knife habiéndose llevado a cabo más de 959.000 procedimientos desde 1986.

Nuestros resultados son similares y están contrastados con los de las series producidas en dichos centros a través del estrecho contacto mantenido entre las diversas Unidades de Gamma Knife mediante visitas personales y en las reuniones anuales y bianuales realizadas al respecto donde se comparten los nuevos avances y se comparan las metodologías de cada grupo de trabajo.
Los primeros tratamientos en 1.993 los realizamos con el equipo de segunda generación (modelo B de Gamma Knife) que en ese momento constituía el equipo nº 43 del mundo. En el año 2.000 se realizó el cambio al modelo C (nuestro equipo era el nº 11 del mundo de estas características) mejorado con el sistema automático de posicionamiento a partir de Abril de 2.001. Desde el año 2007, en la línea de mejora tecnológica constante de nuestro centro, contamos con el modelo Perfexion (con su versión actualizada en el año 2011) que ha supuesto una auténtica mejora tanto para la práctica médica (planificación, conformación y minimización de dosis periférica) como en aspectos prácticos para el paciente (rapidez y comodidad).
Si desea más información puede visitar la página de www.elekta.com

Sin título

La Radiocirugía con Gamma Knife es una técnica de irradiación con altas dosis en volúmenes cerebrales muy circunscritos de forma que se optimiza la protección del tejido sano. Este objetivo requiere una alta precisión que es posible gracias a una correcta inmovilización obtenida mediante la utilización de un casco fijado en calota craneal, un control exhaustivo de los métodos de imagen empleados y la correspondiente distorsión de los mismos y un sofisticado sistema de planificación.

¿QUÉ TRATAMOS?

Patologia Benigna

Los tumores benignos tienen, por lo general, un crecimiento lento pero pueden acabar provocando síntomas graves, por lo que una vez diagnosticados habría que tratarlos cuanto antes.

Meningiomas

Los meningiomas crecen en las meninges que envuelven todo el sistema nervioso central por lo que pueden aparecer en casi cualquier localización. Los síntomas que pueden producir estas lesiones varían mucho en función de la zona en que crezcan. El tratamiento clásico de elección es la cirugía. Pero en algunas áreas, como en la base del cráneo, las complicaciones asociadas a la cirugía pueden ser numerosas y graves y generalmente no se llega a extirpar por completo la lesión. La radiocirugía ofrece similar o mayor control que la cirugía con muchos menos efectos secundarios, aunque su indicación dependerá del tipo y el grado del meningioma.

Han sido tratados 1300 casos de meningiomas únicos en nuestra Unidad. En los meningiomas situados en la base de cráneo y, principalmente, los de implantación en el seno cavernoso, la radiocirugía con GK ha constituido el tratamiento primario de elección. En conjunto se habían intervenido previamente el 50 % de los casos. No se ha observado progresión tumoral en el 98% de casos, con reducción significativa del volumen en un 55% de pacientes. en un 4% de los casos se ha observado un incremento en algún déficit neurológico ya presente y edema cerebral (inflamación local alrededor de la zona tratada) controlado con tratamiento temporal con corticoides.

Hay pacientes con meningiomas múltiples: “meningiomatosis”. En estos pacientes es preciso afrontar distintos tratamientos (cirugía o radiocirugía) a lo largo de la evolución de su enfermedad. Dado que en estos casos suelen aparecer más lesiones a lo largo de los años, es especialmente importante no irradiar ni lesionar el tejido cerebral sano, por lo que en la radiocirugía con GK es en muchos de los casos la mejor opción terapéutica. Hemos realizado más de 200 tratamientos de pacientes con meningiomas múltiples. La mayoría de estos casos habían sido previamente intervenidos. Los resultados son similares a la irradiación de meningiomas únicos.

 (Santacroce A1, Walier M, Régis J, Liščák R, Motti E, Lindquist C, Kemeny A, Kitz K, Lippitz B, Martínez Álvarez R, Pedersen PH, Yomo S, Lupidi F, Dominikus K, Blackburn P, Mindermann T, Bundschuh O, van Eck AT, Fimmers R, Horstmann GA (2012). Long-term tumor control of benign intracranial meningiomas after radiosurgery in a series of 4565 patients. Neurosurgery. 2012 Jan;70(1):32-9; discussion 39)

Schwannomas (en ocasiones llamados “neurinomas”)

Los schwannomas son tumores benignos que crecen en la vaina que recubre los nervios.

Schwannoma Vestibular

Estas lesiones son tumores del nervio vestibular (el VIII par craneal o nervio estato-acústico). Al crecer van produciendo un fallo de dicho nervio, con pérdida de audición, sensación de ruido molesto (acúfenos) o vértigo. Pero en la zona se encuentran otras estructuras que se pueden ver dañadas por el crecimiento de este tumor y que son críticas cuando se realiza cirugía del mismo: el pedúnculo cerebeloso, tronco cerebral y, sobre todo, el nervio facial.

La mayoría de los schwannomas tratados en nuestro centro corresponden a este tipo. Hasta la actualidad han tratado casi 1000 pacientes con estas lesiones. Los volúmenes son muy diversos, incluyendo los schwannomas intracanaliculares, muy pequeños, (que suponen el 2% de los tratados). El control del crecimiento, estabilización o reducción, se ha logrado en un 96% de los pacientes. En 0.02% de los casos irradiados hubo que realizar una cirugía posterior: en la mayoría no por un aumento de la lesión, sino para la colocación de una derivación ventricular.

En un 18% de los pacientes con audición conservada, hemos observado una disminución de hasta un 30% en el umbral de percepción de frecuencias auditivas pasados entre 18 y 24 meses del tratamiento. Posteriormente no suelen experimentar mayor disminución. La afectación del nervio facial es menor del 0.5% y la aparición de vértigos transitorios o alteraciones en la sensibilidad de la cara oscilan sobre el 3%, dependiendo del volumen y límites tumorales.

Otros Schwannomas

Hay schwannomas localizados en otros pares craneales cuya frecuencia es menor pero con un tratamiento y expectativas de control de la lesión similares al del nervio acústico. En todos ellos el tratamiento trata de frenar la alteración del nervio afecto e impedir la aparición de nuevos síntomas por afectación del resto del SNC. En nuestro caso, de los más de 100 schwannomas tratados, la mayoría correspondían a schwannomas del nervio trigémino (V par craneal), seguidos de los schwannomas de los pares craneales bajos, del nervio facial y otros.

Neurofibromatosis

 

Se trata de una enfermedad con componente genético en la que van creciendo múltiples tumores. En el caso de la Neurofibromatosis tipo II estos tumores son sobre todo schwannomas, sobre todo vestibulares unilaterales o bilaterales, y meningiomas. Tras la evaluación de cada paciente en particular, y en caso de estar indicado, se puede llevar a cabo el tratamiento de las lesiones mediante Radiocirugía buscando como objetivo el frenar las mismas y retrasar la evolución de la enfermedad. Los resultados en el tratamiento de los meningiomas son similares a los meningiomas de la población general, si bien no se evita la posibilidad de que aparezcan nuevas lesiones. En el caso de los schwannomas, dado que su naturaleza es distinta a la de los schwannomas habituales, el control local es algo menor. De casi 100 tratamientos hasta la actualidad en nuestra Unidad, con varios pacientes tratados en más de una ocasión por diferentes tumores, se ha observado el control global de las lesiones en el 72%.

Adenomas de Hipófisis

El adenoma es un tipo de tumor benigno. Cuando crece en la glándula hipófisis, puede dar lugar a daño en las zonas cercanas, sobre todo la vía óptica, y producir alteraciones en la función de la glándula que es la secreción de determinadas hormonas, bien provocando un déficit de las mimas o bien dando lugar a una hipersecreción de alguna de las hormonas. El tratamiento de los adenomas de hipófisis persigue dos finalidades: impedir su crecimiento para evitar ese daño a estructuras periféricas y, en los casos de adenomas que segregan hormonas en exceso, para  disminuir o frenar esta secreción y controlar los problemas clínicos derivados de ella (síndrome de Cushing por hipersecreción de ACTH, acromegalia por exceso de GH u hormona del crecimiento, hiperprolactinemia,…).

La planificación y ejecución de la radiocirugía en estos casos conlleva un especial cuidado dada la proximidad de las vías ópticas. Se utilizan imágenes de gran resolución para valorar estas estructuras sanas que hay que evitar y estudios funcionales para localizar con precisión las zonas productoras en el caso de los adenomas con secreción hormonal excesiva (seguridad y precisión).

Después de tratar 400 pacientes (aproximadamente el 50% de ellos son adenomas no secretores), no hemos observado daño a las vías ópticas tras la radiocirugía en ningún paciente. El control de la progresión con respecto al volumen tumoral es de un 95% de los casos, con un 70 % de casos en los que se ha reducido el volumen del tumor e incluso mejoría de la clínica oculomotora previa. En el caso de los adenomas secretores de hormonas) se ha conseguido además del control de crecimiento (similar al de los adenomas no secretores) la reducción significativa de las cifras hormonales en el 50% de los casos, siendo este porcentaje de mejora en la sobreproducción hormonal mayor en los casos de secreción de ACTH (síndrome de Cushing), donde oscila la mejoría entre el 80–60 % de casos.

(Martínez, R., Bravo, G., Burzaco, J. & Rey, G. (1998) Pituitary tumors and gamma knife surgery. Clinical experience with more than 2 years of follow-up. Stereotactic and Functional Neurosurgery, 70, 110-118).

Tumores del Glomus Yugular (Paragangliomas)

 

Los glomus son tumores que se originan en oído medio (glomus timpánico) o sobre la vena yugular (glomus yugular). La cirugía del glomus timpánico es relativamente fácil. En el caso del yugular, como afecta la base del cráneo, incluyendo nervios como el facial, auditivo, pares bajos (que regulan movimientos de lengua, faringe, cuerdas vocales,…), la cirugía puede ser complicada, dar lugar a graves complicaciones además de ser incompleta en muchos casos.

Hasta el momento se han tratado en nuestra Unidad más de 80 casos, obteniendo en todos ellos el control del volumen de la lesión, con una reducción de volumen entre un 10-60% en el 66% de ellos. Tan solo en dos casos ha habido un empeoramiento de la clínica, consistente en mayor pérdida de audición de la que ya presentaban en el momento del tratamiento. El resto de los pacientes permanecen estables y en el 30% de ellos ha mejorado la clínica que tenían previamente. La nuestra es una de las series de paragangliomas más largas publicadas.

(Gandía-González ML, Kusak ME, Martínez Moreno NE, Gutiérrez Sárraga J, Rey G,  Martínez Álvarez R. “Jugulotympanic paragangliomas treated with Gamma Knife radiosurgery: a single-center review of 58 cases”. Journal of Neurosurgery 2014; 121:5, 1158-1165)

Craneofaringiomas

Son tumores considerados histológicamente benignos pero localmente agresivos. Por su localización y relaciones, especialmente con las vías ópticas, su manejo es complicado y la Radiocirugía adquiere un papel preponderante en su tratamiento por la protección que ofrece a los órganos de riesgo con su alta precisión y exactitud. Frecuentemente presentan un componente quístico asociado causante de parte de la sintomatología del paciente. Se puede llevar a cabo el drenaje del quiste antes de la Radiocirugía, incluso el mismo día, y así se reduce el volumen que es necesario tratar.

Hasta la actualidad hemos tratado 80 craneofaringiomas en nuestra Unidad la mayoría previamente intervenidos. En dos de los casos se ha procedido, dado el tamaño del quiste, a realizar un drenaje del mismo mediante estereotaxia y posteriormente la irradiación de la parte sólida, siendo un procedimiento rápido y cómodo y pudiendo realizar ambos tratamientos, el drenaje y la irradiación, el mismo día o días consecutivos. El control del crecimiento se obtiene en un 90%. En algunos casos se ha precisado drenaje posterior del quiste por aumento del mismo en algún momento del seguimiento. En el 54 % de los casos ha habido una reducción significativa (entre el 10-80 %) del tamaño de la lesión. Además se ha obtenido una mejora de la clínica visual en la mitad de los pacientes con alteraciones visuales previas al tratamiento y no ha habido efectos secundarios asociados a la Radiocirugía.

Otros Tumores Benignos

Se han tratado un centenar de casos de otro tipo de tumores benignos como papiloma de los plexos, neurocitomas, angiofibromas, hemangiomas,… el control en ellos oscila entre el 80-90% en función del tamaño, localización e historia previa de recidivas por otros tratamientos. Los efectos secundarios oscilan entre 0-5%.

Patología Vascular

Patologia benigna malformaciones arteriovenosas (mav), fístulas, angiomas coroideos

Se trata de formaciones de vasos anómalos que pueden dar lugar no solo a hemorragias, sino a otros síntomas por robo de vascularización en otros territorios cerebrales o crisis epilépticas por irritación del parénquima periférico. El riesgo de sangrado de las MAV se incremente cada año de vida de paciente. Se ha de valorar cada caso para decidir su tratamiento más adecuado: embolización (cierre de los vasos anómalos mediante un material introducido en ellos), distintas cirugías y radiocirugía. Este último procedimiento tarda un tiempo en mostrar sus resultados pues el cierre se produce en los años siguients (de uno a cuatro años), pero es el que menos efectos secundarios ha registrado.

El tratamiento de las MAV y las fístulas con Radiocirugía precisa no sólo una Resonancia Magnética y Angiorresonancia, sino también una Arteriografía, todo ello en condiciones estereotáxicas, a fin de evaluar correctamente las zonas de malformación, el flujo de la misma, las zonas de angiogénesis o embolizaciones previas y el parénquima cerebral relacionado con ellas. En la actualidad, de los más de 1200 casos que hemos tratado, se observa el cierre, en 3-4 años tras la radiocirugía, en el 75 % de las MAV, con estabilización o mejora de los síntomas en el 89% de los pacientes y empeoramiento de la clínica previa en menos del 4% de los casos.

Las fístulas arteriovenosas durales que hemos tratado, más de 100 casos hasta la actualidad, presentan una tasa de cierre del 90% en las del seno cavernoso y del 50% en otras localizaciones.

(Paúl L, Casasco A, Kusak ME, Martínez N, Rey G, Martínez R. “Results for a series of 697 arteriovenous malformations treated by gamma knife: influence of angiographic features on the obliteration rate” Neurosurgery 2014; 75(5):568-83; dicussion 582-3).

Cavernomas

Los cavernomas son formaciones como “moras” con algunas células de los vasos sanguíneos pero sin la estructura completa de los mismos. También pueden dar síntomas, no solo por su crecimiento, sino por el sangrado frecuente de los mismos. Su evolución es muy variable. Si se encuentran en localizaciones accesibles se puede llevar a cabo la cirugía. Pero el problema lo suponen aquellos localizados en zonas críticas donde el riesgo de la cirugía no es aceptable.

En el caso de los cavernomas, con más de 100 casos tratados actualmente, en el 60% disminuye su tamaño y el riesgo de sangrado en el grupo total disminuye al 0.2% a los tres años del tratamiento. No se han registrado efectos secundarios en relación a la radiocirugía de los mismos.

Procedimientos funcionales

El uso de tratamientos con Radiocirugía para alteraciones funcionales se encuentra en plena expansión. Se trata de producir un cambio en zonas cerebrales de funcionamiento anómalo que dan lugar a distintas patologías. Se están efectuando diferentes estudios por parte de diversos grupos de usuarios de GK. En nuestro centro se realizan los siguientes tratamientos funcionales (previa valoración exhaustiva de cada caso particular, en ocasiones por parte de diversos especialistas):

Neuralgia

La neuralgia es un dolor que afecta a una zona del cuerpo cuya sensibilidad recoge un determinado nervio.

Neuralgia del trigémino

Se trata de un dolor que se presenta en forma de crisis punzantes, más o menos frecuentes, afectando a una mitad de la cara (frente, mejilla y/o mandíbula), que es el territorio donde el nervio trigémino registra las sensaciones.

Hasta la actualidad se han tratado con este procedimiento un total de 458 casos, de ellos más de 350 correspondientes a Neuralgia Típica del Trigémino (un tipo de neuralgia especial con una serie de características para su diagnóstico y que responde mejor a la irradiación). El tratamiento de este tipo de neuralgia mediante radiocirugía se realiza irradiando dicho nervio en el trayecto entre su inserción en el tronco cerebral y el ganglio de Gasser. Es un tratamiento cómodo, rápido y con buenas respuestas. Pero se necesita cierto tiempo para obtener los resultados (entre 3-9 meses). No obstante, un 16% de los pacientes presentan respuesta inmediata, no volviendo a presentar dolor desde el mismo día del tratamiento. En total, más del 80% de los pacientes tienen una desaparición total del dolor y de ellos un 40% no precisan tomar medicación para permanecer asintomáticos. La toxicidad consiste en aparición de algún grado de hipoestesia (disminución en la sensibilidad de la cara en el lado afecto) en un 30% de los pacientes.

Hay un cuadro de dolor facial (Dolor Facial Atípico) de características distintas a la neuralgia típica y que presenta un control más difícil con peor respuesta a los tratamientos médicos y quirúrgicos. Hemos tratado más de 75 casos, muy seleccionados pues no todos estos pacientes son buenos candidatos a este tratamiento, y su respuesta ha sido positiva, si bien algo menor que en la neuralgia típica: un tercio de los pacientes permanecen sin dolor tras el procedimiento. Los efectos secundarios son similares.

También hemos tratado un grupo de pacientes con neuralgia debida a la presencia de alteraciones por Esclerosis Múltiple, con buenos resultados: 43% de casos con control del dolor y alteraciones de la sensibilidad similares al resto de grupos.

(N.E. Martínez-Moreno, R. Martínez-Álvarez, G. Rey-Portolés, J. Gutiérrez-Sárraga, J. Burzaco-Santurtún, G. Bravo. “Tratamiento mediante Radiocirugía con Gamma Knife® de la neuralgia del trigémino y del dolor facial atípico”. Rev Neurol 2006: 42 (4 ): 195-201).

(Roberto Martínez Alvarez, Nuria Martínez Moreno, Elena Kusak Lambea. “Radiocirugía con Gamma Knife y Neuralgia del Trigémino: resultadas en neuralgia típica y dolor facial atípico”. Libro:  Puesta al Día en Anestesia Regional y tratamiento del dolor. 2009. Volumen XII: 431-435).

Neuralgia del glosofaríngeo

La neuralgia de este nervio causa crisis de dolor agudo y punzante en la parte posterior de la garganta,  lengua, amígdalas y conducto auditivo externo.

Hasta la actualidad hemos tratado 6 casos en nuestro centro y en todos ellos ha habido una respuesta positiva con desaparición del dolor completa en 5 de ellos. Incluso tres de los pacientes han podido dejar toda la medicación para el dolor. En ningún caso se han presentado efectos secundarios.

“Glossopharyngeal neuralgia and radio surgery”. Martínez-Álvarez R, Martínez-Moreno N, Kusak ME, Rey-Portolés G. Journal of Neurosurgery 2014. 121 Suppl:222-5

Espasmo Facial

El espasmo facial es un tic, movimiento anómalo, de los músculos de la cara y los párpados. Se han realizado dos tratamientos de pacientes con espasmo facial llevando a cabo el tratamiento sobre el mismo nervio facial. En ambos casos ha mejorado la clínica con desaparición de los espasmos y sin efectos adversos sobre tan importante nervio.

Epilepsia

Se trata de una enfermedad donde el desequilibrio en la actividad neuronal en una zona del cerebro da lugar a que este sufra convulsiones recurrentes. La epilepsia acaba provocando problemas cognitivos, neurobiológicos y psicológicos con afectación de la vida social del paciente. En estos casos la Unidad trabaja de forma coordinada con la Unidad de Epilepsia y el Servicio de Neurología del Hospital que estudia y valora a todos los pacientes sentando la indicación conjuntamente. También el seguimiento se realiza de forma conjunta.

Epilepsia secundaria de esclerosis mesial temporal

En los 20 casos tratados hasta la actualidad con crisis epilépticas secundarias a esclerosis mesial temporal, todos, salvo uno, han mejorado notablemente con una reducción del número e intensidad de las crisis. La disminución en número y frecuencia de las crisis se aprecia en el 94% de los pacientes y el 60% quedan libres de crisis, comenzando la mejora aproximadamente a los 6 meses. En un par de casos se aprecia edema cerebral importante, aproximadamente a los 9 meses de la Radiocirugía, que ha precisado tratamiento con corticoides y posteriormente se ha resuelto.

Hamartomas Hipotalámicos

Este tipo de lesión hipotalámica congénita pueden ser asintomáticos o dar lugar a pubertad precoz, crisis epilépticas (sobre todo “gelásticas”, que se presentan como crisis de risa inmotivada en ocasiones también asociadas a llanto inmotivado, que son las crisis “dacríticas”) y la gravedad de estas crisis puede dar lugar a un marcado retraso psicomotor con alteraciones del comportamiento, destacando la agresividad. Son diagnósticos que se realizan a menudo en niños y la precocidad en su tratamiento mejora mucho los resultados, sobre todo a nivel cognitivo y conductual (la agresividad se reduce en un 90% de los casos tratados y las crisis mejoran en el 80%). Hasta la actualidad, tras 37 tratamientos realizados en nuestra Unidad, no se han registrado efectos secundarios permanentes (incluyendo un 25% de los pacientes que, aun habiendo mejorado su estado, han precisado un retratamiento para aumentar el control de las crisis).

Heterotopias y displasias

En el desarrollo cerebral pueden producirse alteraciones que afectan al desplazamiento de las neuronas hacia la corteza cerebral. Aparecen así zonas de conglomerados de neuronas en áreas anómalas que pueden provocar epilepsia. Una vez localizadas estas áreas en la Resonancia Magnética y confirmado en el estudio neurológico que son las que dan lugar a la epilepsia, pueden ser tratadas mediante Radiocirugía con Gamma Knife. Hemos tratado hasta la actualidad a seis pacientes y se ha producido una mejora en las crisis, mayor del 50% sin efectos secundarios por el tratamiento. Al igual que en otros tratamientos funcionales, se necesita tiempo hasta que las crisis mejoran o desaparecen (de 11 a incluso 60 meses).

Temblor

El temblor, tanto en los pacientes con Temblor Esencial como en aquellos en los que lo presentan como parte de la Enfermedad de Parkinson. Habitualmente, si la medicación fallaba o no se toleraba, se recurría a técnicas quirúrgicas cada vez menos invasivas (como la radiofrecuencia o la estimulación cerebral profunda) actuando sobre un núcleo cerebral en el que la lesión producía una disminución o desaparición del dolor. En la actualidad se realiza dicha lesión también con radiocirugía, con excelentes resultados (mejora de aproximadamente el 80% de los casos) y escasos efectos secundarios. En nuestro centro se han tratado una decena de casos con similar respuesta y sin ningún efecto adverso registrado.

Trastornos Psiquiátricos

Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC)

Para que la localización sea la adecuada, se ha realizado también una tractografía cerebral (prueba especial de resonancia magnética en la que se visualizan las vías por las que transcurre cierta información en el cerebro). Hemos llevado ya a cabo quince tratamientos, doce mediante capsulotomía y tres mediante cingulotomía. El 80% de los pacientes ha mejorado notablemente y en dos de ellos hay criterios de curación completa transcurridos varios años ya del tratamiento. No se han producido efectos secundarios relevantes en ningún caso.

Otros

En función de características muy concretas y consultas exhaustivas, se seleccionan los pacientes candidatos para un tratamiento con Radiocirugía. Entre algunos de los tratamientos de este tipo están casos seleccionados de: dolor neuropático, anorexia,…

En total se han tratado una decena de pacientes con otros trastornos. El control de la ansiedad en estos casos ha sido importante, con mejora de la percepción del dolor y de las pautas de comportamiento dando lugar a una mejora en la calidad de vida de los pacientes y a su reinserción paulatina en la vida social normal. No se han registrado efectos secundarios importantes en relación a la radiocirugía.

Tumores Malignos

Metástasis

Cualquier tipo de cáncer puede dar lugar en algún momento de su evolución a la aparición de lesiones en el cerebro: metástasis. Incluso pueden ser la primera manifestación de estos cánceres. La radiocirugía representa un avance esencial en el tratamiento de las metástasis cerebrales. Hasta su aparición solo se podían intervenir y/o aplicar Radioterapia Externa Fraccionada. En la actualidad se ha incrementado la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes gracias a la posibilidad de aplicar mayores dosis de radiación de forma focalizada con la Radiocirugía. Hemos tratado a más de 700 pacientes con metástasis con excelentes resultados. Aproximadamente la mitad de ellos tenían más de una metástasis, tratándose simultáneamente las que eran múltiples. El número de lesioens no es un factor limitante del tratamiento. El tratamiento se puede aplicar una lesión única o varias metástasis si el tamaño y la localización lo permiten. Un 20% de ellos han sido tratados en más de una ocasión por diferentes lesiones a lo largo del seguimiento. En el 40% se había llevado previamente a cabo la irradiación holocraneal con radioterapia fraccionada, no suponiendo un problema para la Radiocirugía ya que ambos tratamientos pueden complementarse. Se obtiene el control de la lesión (estabilización o reducción) en el 95% de los pacientes, con disminución de la misma en el 70%. La calidad de vida y la sintomatología de los pacientes se han mantenido o mejorado en el 90% de los casos. El efecto secundario observado ha sido el edema cerebra leve en la periferia de las metástasis que se ha controlado con el tratamiento temporal con corticoides.

Tumores Gliales de Bajo Grado

Aunque su clasificación los incluye dentro de los tumores malignos, su evolución es más lenta que en el resto con supervivencia de años e incluso curaciones. En total hay unos 100 pacientes tratados con distintos tipos de tumores gliales de bajo grado: astrocitomas pilocíticos, astrocitomas grado II, xantoastrocitomas pleomórficos, astrocitoma desmoplásico infantil, oligodendrogliomas grado II, …

El control de la lesión se obtiene en un porcentaje variable entre el 60-90%, siendo el grupo más favorable el de los astrocitomas pilocíticos. Las únicas complicaciones observadas han sido: edema perilesional en un 5% de casos tratados a los 6 meses del tratamiento y degeneración quística con aumento transitorio del volumen en 5% de casos.

“Radiocirugía en gliomas de bajo grado”. N. Martínez Moreno, R. Martínez Álvarez, E. Kusak Lambea. Libro: Radiocirugía. Fundamentos, avances tecnológicos, indicaciones y resultados. 2012: –  .

Tumores Gliales de Alto Grado

Se trata de un grupo muy heterogéneo de tumores de origen glial con distinto pronóstico en función de su grado de malignidad. El tratamiento de radiocirugía se aplica tras descartar la cirugía o, en ciertos casos, tras el tratamiento de Radioterapia Externa Fraccionada y/o quimioterapia al presentarse una recidiva. La localización con resonancia magnética es muy importante, incluyendo estudios de perfusión que permiten conocer las áreas concretas a donde se extiende el tumor y distinguir áreas de malacia postquirúrgica en pacientes previamente intervenidos. Entre los distintos tumores tratados por nuestra unidad están: astrocitoma anaplásico, glioblastoma, oligodendrogliomas de alto grado, ependimomas de alto grado,…

Se han tratado más de 70 casos de este tipo de tumores. El objetivo es prolongar la supervivencia, alcanzando una media de 24-35 meses en los casos tratados, salvo en los glioblastomas multiformes donde la media de supervivencia tras la radiocirugía es de 17 meses. Pero este objetivo debe ir acompañado de una baja tasa de efectos secundarios pues la prolongación de la supervivencia se ha de unir a una calidad adecuada de vida.

Otros Tumores Malignos

Como en el anterior grupo, la Radiocirugía se puede utilizar como sobreimpresión otros tratamientos o en progresión, recidivas o siembra a distancia de los mismos.

Se han tratado en nuestra unidad unos 90 casos de recidivas de tumor de cavum, de carcinoides adenoide quístico, de cilindroma, condrosarcoma, germinoma, meduloblatoma, pinealoma, pineocitoma, plasmocitoma, PNET, sarcoma, meningiomas malignos o atípicos,…

No se han registrado efectos secundarios y el tratamiento es cómodo y rápido por lo que la prolongación en la supervivencia, aunque en estos tumores es muy variable, es un resultado muy positivo. Además se consigue una mejoría o estabilización clínica en más del 50% de los casos.

Hay un tipo particular de tumor maligno, el CORDOMA, de crecimiento lento pero muy agresivo que aparece en la base del cráneo por lo que su tratamiento con cirugía supone un importante número de complicaciones neurológicas severas y el tratamiento con radioterapia convencional también se ve limitado pro la cercanía de estructuras críticas como el tronco cerebral. Por ello la radiocirugía no es solo un tratamiento de rescate en estos tumores, sino el tratamiento de primera elección en algunos casos. Se han tratado más de 35 cordomas en nuestra Unidad apreciándose progresión en tan sólo dos de los casos. El resto de los pacientes han experimentado estabilización (72 %) o disminución (22 %) de la lesión. No ha habido toxicidad asociada y clínicamente los pacientes presentan también estabilización (86 %) o mejoría (14 %) de los síntomas.

EQUIPO MÉDICO

Dr. Martínez Álvarez, Roberto Jefe de equipo
Más información

DrRoberto
  • Licenciado en Medicina y Cirugía  por la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid, 1978. – Tesis Doctoral  en el año 1985.
  • Medico residente en la Especialidad  de Neurocirugía  entre  1979-1984.
  • Neurocirujano de la Clínica Puerta de Hierro de Madrid entre  1985-1989.
  • Neurocirujano de la Unidad de Radiocirugía del Hosp. Ruber Internacional de Madrid desde 1993. Jefe de la Unidad de Neurocirugía Funcional y Radiocirugía del Hosp. Ruber Internacional desde 2005.
  • Miembro de 15 sociedades médicas nacionales e internacional.
  • Académico  Correspondiente de la Academia de Medicina de Asturias, España.
  • Consultor de la compañía Elekta desde el año 2011.
  • Profesor Honorario de la Facultad Autónoma de Medicina de Madrid.
  • 180 trabajos publicados en revistas nacionales y extranjeras.
  • 230 presentaciones en congresos nacionales e internacionales.
  • Ponente Invitado a 100 congresos nacionales e internacionales.
  • Editor de 3 libros publicados.
  • Autor de 22 capítulos en diversos libros publicados entre  1988 y 2015.
  • Premio Fabrikan otorgado por la International Stereotactic and Radiosurgery Society en 2105.
CARTERA DE SERVICIOS

¿Qué se trata con radiocirugía?

Es fundamental conocer cuando y bajo qué condiciones se puede aplicar la radiocirugía.

En general esta técnica sirve para producir irradiaciones de zonas en el cerebro en volúmenes del orden de los 0.3 cc a los 10 cc. Aunque no se garantiza una efectividad igual, es posible superar esta cifra hasta llegar a los 30 cc.

El procedimiento Radioquirúrgico

procedimientoEl procedimiento debe respetar zonas muy nobles del cerebro, colindantes con la zona a irradiar en un solo acto quirúrgico.

-El marco estereotáxico.

El procedimiento radioquirúrgico con Gamma Knife (GK), comienza con una información completa al paciente y la cumplimentación del consentimiento informado.

El paciente ingresa en el Hospital recibiendo la medicación adecuada. El siguiente paso consiste en la colocación del marco estereotáxico (figura), el marco se fija sólidamente en el cráneo mediante unos apoyos que precisan anestesia local. Esta es la única forma que permite mantener la precisión en la ubicación del paciente requerida por la radiocirugía de sesión única.

-Localización de la lesión.

A continuación, el paciente es trasladado al departamento de imagen. En él se le realiza siempre una resonancia en condiciones estereotáxicas, de forma que en cualquier imagen existan marcas capaces de identificar la posición de cualquier punto respecto al marco de referencia que lleva adosado el paciente. Se utiliza la secuencia o secuencias requeridas y se inyecta un contraste de acuerdo con el proceso a tratar.

Un elemento clave para poder realizar la prueba en estas condiciones es el uso del marco estereotáxico de Leksell y el uso de dispositivos de fijación de alumnio-titanio.

Con la resonancia se posee la mejor disposición para delimitar la mayoría de las lesiones a tratar y las estructuras de riesgo. Sólo cuando existe la posibilidad de un artefacto producido por un objeto metálico se ha tenido que utilizar un TAC en condiciones estereotáxicas. También se utiliza un TAC para fusionar con las imágenes de resonancia si se sospecha que por interfases aire – hueso pueda existir una distorsión no valorable por el método de control mencionado anteriormente.

Si se trata de una malformación arteriovenosa, está también protocolizada una angiografía digital en condiciones estereotáxicas con corrección de distorsión.

Las imágenes procedentes de todos estos procedimientos son transmitidas por nuestra red local al planificador (no se precisa impresión ni digitalización de placas y por lo tanto se evitan etapas que pueden introducir imprecisiones).

-La planificación.

Un equipo multidisciplinario constituido por neuroradiólogos, neurocirujanos, oncólogos radioterapeutas y radiofísicos, determina la situación y limites del blanco, los órganos críticos, establece la estrategia de tratamiento y decide la dosis a administrar.

-La irradiación.

El paciente pasa al recinto donde está la GK y se le coloca en la cama. Con ayuda del marco estereotáxico se le fija en el denominado “casco” o colimador secundario. A continuación se le introduce en el interior del GK, durante unos minutos. Todo este procedimiento es completamente indoloro. Es muy frecuente, de acuerdo con la forma y tamaño de la lesión, cambiar la posición y el tamaño del colimador secundario. En total el proceso, en la gran mayoría de los casos, se prolonga entre media hora y dos horas y es supervisado por un neurocirujano y un radiofísico.

Una paciente sujeta firmemente al colimador secundario por el robot:

casco

Sistema de posicionamiento del paciente.

La zona del cerebro del paciente que debe ser irradiada debe colocarse con gran precisión en el centro de la semiesfera radiante. El procedimiento consiste en colocar sobre una camilla el paciente y sujetar su cabeza al colimador secundario mediante el marco estereotactico.

Generalmente los volúmenes a irradiar no son esféricos, en estos casos debe de moverse el paciente de forma que se irradie convenientemente todo el volumen tumoral. El método clásico (que a veces es necesario llevar a cabo) consiste en soltar al paciente y colocarlo de nuevo manualmente en su nueva posición de irradiación.

El modelo C incluye como mayor novedad un robot (el APS) , que mueve el paciente de forma segura y precisa, minimizando los errores humanos y significando un menor tiempo de tratamiento y por lo tanto más confort para el paciente.

En general los movimientos son tan lentos que permiten que muchos pacientes concilien el sueño durante el tratamiento.

El Gamma Knife

El Gamma Knife o Unidad Gamma es un dispositivo de gran precisión y seguridad.

q_somosEl sistema de irradiación utilizado: el GK es, tecnológicamente hablando, junto con el planificador, los dos elementos más característicos del procedimiento y necesita una somera descripción.

 

 

 

 

 

 

El GK tiene dos partes fundamentales: 

El sistema de irradiación:

interior_gk_arribainterior_gk_debajoEl colimador secundario (izquierda) se mueve para empotrarse en la semiesfera vaciada en la que están alojadas las fuentes radiactivas.

 


Esquema de la unidad Gamma (derecha) donde se quiere mostrar el movimiento del colimador secundario (al que se sujeta el paciente) hacia la esfera que contiene las fuentes.

 

Sistema de posicionamiento del paciente:

casco (1)

La zona del cerebro del paciente que debe ser irradiada debe colocarse con gran precisión en el centro de la semiesfera radiante. El procedimiento consiste en colocar sobre una camilla el paciente y sujetar su cabeza al colimador secundario mediante el marco estereotactico.

Generalmente los volúmenes a irradiar no son esféricos, en estos casos debe de moverse el paciente de forma que se irradie convenientemente todo el volumen tumoral. El método clásico (que a veces es necesario llevar a cabo) consiste en soltar al paciente y colocarlo de nuevo manualmente en su nueva posición de irradiación.

El modelo C incluye como mayor novedad un robot (el APS) , que mueve el paciente de forma segura y precisa, minimizando los errores humanos y significando un menor tiempo de tratamiento y por lo tanto más confort para el paciente.

En general los movimientos son tan lentos que permiten que muchos pacientes concilien el sueño durante el tratamiento

El paciente es colocado en el interior de la semiesfera, de modo que el punto en el que se concentra la radiación coincida con la zona del cerebro que se desea irradiar.

El resto del cerebro recibe como máximo una fracción muy pequeña (y por descontado tolerable) de la dosis recibida en el blanco.

La zona irradiada es muy pequeña y cuasiesférica, sin embargo la forma de las lesiones intracerebrales suele ser muy distinta de la esférica por lo que procede modificar la posición del paciente, de forma que se irradie en una zona colindante con la anterior. De esta forma, en una serie de etapas (entre 5 y 15 por lo general) se consigue cubrir la lesión con una precisión extraordinaria en todo su volumen.

De esta forma de proceder se obtienen dos ventajas fundamentales: la primera es que dentro de la lesión pueden quedar pequeños volúmenes en los que la acción de la radiación, por superposición de dos zonas irradiadas, incremente la acción buscada. La segunda es que la caída de la dosis fuera de la lesión tiende a ser más abrupta conforme utilicemos menores volúmenes elementales de irradiación.

Nuestra Experiencia

experienciaNuestra experiencia se refuerza con la de los otros grupos, que con los mismos medios, trabajan en todo el resto del mundo.

Porcentaje de las diferentes patologías tratadas con radiocirugía con GK en nuestro hospital.

Desde el año 1993 se han llevado a cabo en nuestro hospital más de 5.300 (junio 2011) tratamientos de diversas patologías con Radiocirugía mediante Gamma Knife. Esta tecnología se aplica en otros centros, de los más reputados del mundo Hospital Karolinska de Estocolmo, Clínica Mayo, Universidad de Pitssburg, Munich, etc.), con los que compartimos tanto el equipamiento como el procedimiento. Nuestros resultados están contrastados, sin ninguna diferencia, con los de las series producidas en dichos centros a través del estrecho contacto mantenido entre las diversas Unidades de Gamma Knife mediante visitas personales y en las reuniones anuales y bianuales realizadas al respecto.

La experiencia de los más de 155 GK existentes en el mundo es de más de 200.000 tratamientos llevados a cabo desde 1986.

Los primeros tratamientos en 1.993 los realizamos con el equipo de segunda generación (modelo B) que en ese momento constituía el equipo nº 43 del mundo. En el año 2.000 se realizó el cambio al modelo C (nuestro equipo es el nº 11 del mundo de estas características) mejorado con el sistema automático de posicionamiento a partir de Abril de 2.001. Finalmente en 2007 se renovó por completo la máquina adquiriendo el modelo más avanzado hasta el momento (2011) llamado PERFEXION en el que sobresale la seguridad para el paciente al ser el procedimiento totalmente automático y la baja dosis que recibe fuera de la cabeza (de 10 a 100 veces inferior a la de otros procedimientos).

Si desea mas información acuda a la página de Elekta en la página de la Sociedad Española de Radiocirugía o pulse aquí.