الاتصال
الهاتف:
91 387 51 62 91 387 53 75 احجز موعداً

He leído y aceptado la Política de privacidadPlease leave this field empty.

[dynamicmail]
معلومات

Drs_aroca_y_larraya

يمكن للأطفال أن يعانوا من أمراض القلب الخلقية أو المكتسبة، لكن طيف الأمراض يكون مختلفاً عما هو الحال عند البالغين. حالياً يمكن تشخيص أمراض القلب الخلقية خلال المرحلة الجنينية، مما يتيح ضمان وضعية جنين من شأنها تقليل مخاطرها والإعداد لنوع الولادة وعلاج هذه الأمراض. لحسن الحظ يمكن معالجة الغالبية العظمى ويعيش الأطفال حياةً عادية، رغم أنهم سوف يحتاجون لأن يبقوا على اتصال بفريق طبي لإدارة مشاكلهم وتوجيه علاجاتهم ونوع أنشطتهم ومساعداتهم وقدراتهم، وغيرها. في هذه الوحدة نقدّم دعماً مصمماً خصيصاً لكل طفل يعاني من هذه الأمراض.

تتكوّن وحدة طب وجراحة قلب الأطفال وأمراض القلب الخلقية عند البالغين من خدمة طب قلب الأطفال وخدمة جراحة قلب الأطفال.

ويدير خدمة طب قلب الأطفال فيHospital Ruber Internacional الدكتور فيديريكو غوتييريث لارايا، وهي مدمجة في خدمة طب الأطفال (الدكتور فرناندو مار) ومنسقة مع خدمة طب قلب البالغين (الدكتور خورخي روس). وتبقى خدمة الطوارئ متوفرة محلياً خلال 24 ساعة على مدار السنة ونستقبل الاستشارات بموعد مسبق يومَي الأربعاء والجمعة بعد الظهر. نعتني في هذه الخدمة بجميع مشاكل القلب، سواء كانت خلقية أم لا، التي يعاني منها الأطفال منذ فترة ما قبل الولادة إلى 14 سنة. يضم المستشفى تكنولوجيا التشخيص والعلاج الأكثر بساطة والأكثر تقدماً على حدّ سواء: تخطيط كهربائية القلب، تخطيط صدى القلب (ثنائي الأبعاد، ثلاثي الأبعاد، باللون…)، اختبار الجهد، جهاز هولتر لتخطيط كهربائية القلب ولضغط الدم، القثطرو التشخيصية والعلاجية (مختبر رقم)، فيزيولوجيا كهربية، التصوير المقطعي متعدد المقاطع، الرنين المغناطيسي، غرفة جراحة القلب، فضلاً عن مختبر رائع للتحاليل السريرية.

ويدير خدمة جراحة قلب الأطفال في Hospital Ruber Internacional الدكتور آنخل أروكا بينادو. وتعتني هذه الخدمة بجميع المشاكل الجراحية لقلب الأطفال منذ ولادتهم إلى بلوغهم 14 عاماً، وهي منسّقة مع خدمة جراحة قلب البالغين (الدكتور رودريغيث) لتوفير العلاج للمراهقين والبالغين المصابين بأمراض القلب الخلقية والذين يحتاجون إلى عملية جراحية جديدة أو إعادة عملية جراحية.

ويضمن هيكل المستشفى وموظفوه المؤهلون تميّز وكفاءة الرعاية الطبية المقدّمة للمرضى، فضلاً عن الالتزام بالتعليم والبحث والتدريب المستمر، من خلال إجراء دورات سريرية والمشاركة في المؤتمرات والاجتماعات والندوات الوطنية والدولية وتشجيع المنشورات الطبية المتميّزة.

ماذا نعالج؟

طب القلب السريري

soplos

لا يتعلّق الأمر بمرضٍ، بل بنوع من الأصوان المسموعة عن طريق عملية التسمّع. يُحدث القلب في دوراته أصواتاً عالية جداً، وبالتالي يكون من السهل الاستماع إليها، وهي أصوات تُحدثها الصمامات في حركاتها. وتُحدث حركة الدم صوتاً، لكن هذا الصوت يفقد شدّته انطلاقاً من القلب لأنه يجب أن يقطع طبقات عديدة لكي يتم سماعه من الخارج: عضلة القلب ذاتها وأغلفتها، الدهون الحشوية، التوضيع البيني للرئتين، الهياكل العظمية (القص، الأضلاع)، العضلات، أنسجة الثدي، الدهون، الجلد. وعندما نفحص القلب بالتسمّع ونسمع حركة الدم رغم كل هذه الطبقات، فنُسمّي هذا بـ”النفخة” لأنه يبدو حقاً كنفخة هواء. لحسن الحظ، تمثّل هذه النفخة عند الأطفال صوتاً عادياً في معظم الحالات لأن الطبقات – المذكورة أعلاه – التي تقوم بتصفية الصوت العادي تكون كما هو منطقي ذات سماكة أقل. إلا أن ظروفاً معينة، تُعتبر عادية أيضاً (الحمى، ممارسة الرياضة، التوتّر…)، تؤدّي إلى دقات قلبية عادية أشدّ قوة مما يسهّل سماعها؛ في الواقع، عندما يتم إحالة الأطفال إلى طبيب القلب بشأن نفخة قلبية ففي معظمهم يتم سماعها إثر ظرف من هذه الظروف المذكورة. ويتم تصنيف النفخات – وفقاً لشدّتها وليس الخطورة التي توحي بها – إلى ست درجات، بحيث تكون الأقل شدّة في الدرجة الأولى وأشدّها في الدرجة السادسة. ويُطلق على النفخات عند الأشخاص العاديين بأسماء عديدة: نفخات وظيفية، نفخات بريئة… وتكون ذات شدّة منخفضة ولا ترافقها علامات أو أعراض أخرى.

تُحدث الأمراض القلبية ومعظم الآفات الخلقية وكثير من الأمراض المكتسبة نفخات تختلف خصائصها عن خصائص النفخات الوظيفية. ولا يتم تشخيص الآفات فقط عن طريق النفخات، بل بمزيد من البيانات التي يتم تجميعها من التسمّع والفحص الطبي وأعراض المرضى.

ورغم أن التسمّع وبقية الفحوصات التي يقوم بها أطباء ذوو خبرة عادةً ما يسمح بتصنيف النفخات بشكل صحيح، فإنه من المعتاد إجراء فحص إضافي (تخطيط كهربائية القلب، تصوير شعاعي، تخطيط صدى القلب).

أمراض قلب الجنين

card_fetal

خلال فترة الحمل، يأخذ الجهاز القلبي الوعائي في التشكّل في الشهرين الأولين من خلال نمو الحواجز والطيّات… وبعد شهرين يُعتبر تدفق الدم في القلب هو ما يحدّد تطوّر ونمو القلب والشرايين والأوردة الكبيرة. خلال حياة الجنين يمكن أن تظهر مشاكل خلقية وغير خلقية ذات طابع أعمّ (بعض أمراض الأمهات مثل مرض السكري غير المضبوط). ولا تُعتبر كلمتا “خلقي” و”وراثي” مترادفتين؛ ففي الواقع لا تورث معظم التشوهات الخلقية من الوالدين.

إن طريقة عمل النظام القلبي الوعائي في حياة المضغة (الشهران الأولان من الحمل) والجنين (باقي مرحلة الحمل) تختلف تماماً عن طريقة عمله بعد الولادة؛ في الواقع، لا يكتمل التحوّل من نموذج الجنين إلى نموذج “الناضج” حتى بعد مرور شهرين من الولادة. وخلال فترة الحمل، يصل الدم المؤكسج والغني بالمواد الغذائية إلى المضغة/الجنين عن طريق الأم بعد تصفيته في المشيمة، من خلال وريد وليس شريان. وبفضل نظام معقّد، يعطي الدوران الجنيني أولوية لتغذية وأكسجة الدماغ أولاً ثم القلب.

وتحدث معظم التشوهات لأسباب عير معروفة، رغم أن الأكثر صرامة منها يمكن أن يكون لها صلة بمتلازمة معروفة. وتهدف معظم التحاليل والتصويرات بالأشعة التي يقوم بها أطباء التوليد إلى تحديدها.

ويُعدّ تخطيط صدى القلب وسيلة تسمح من خلال استخدام أنواع مختلفة من الموجات فوق الصوتية بتحديد آفات وتحاول وصف عواقبها أو عواقب حالات عامة من شأنها التأثير على القلب والأوعية الدموية للجنين. إلا أنها ليست وسيلة مثالية وهذا يعني أنها لا يمكنها تشخيص جميع الآفات وعواقبها بكل تأكيد وموثوقية. ويرجع ذلك إلى أسباب عديدة تتصل سواءً بالقيود التقنية (بالرغم من التقدّم السريع في هذا المجال) أو أخرى متعلّقة بالأم (وجود الشعر وكمية الدهون والخصائص الشخصية للأنسجة قد تعيق الفحوصات) أو أخرى عائدة إلى الجنين (حجمه، وضعيته داخل الرحم، التوضيع البيني للذراعين والساقين والمشيمة…) أو إلى درجة خبرة الطبيب. ويجب تفسير هذه النتائج على نمط الدورة الدموية للجنين.

رغم أن الفحص يمكن إجراؤه تقريباً في أي فترة من الحمل (فحوصات الأشهر الثلاثة الأولى يجب أن تُجرى بطريق المهبل نظراً لصغر حجم المضغة/الجنين)، وتُعتبر فحوصات الفترة الأخيرة من الحمل أكثر صعوبة نظراً لوضعية الجنين والتوضيع البيني للذراعين والساقين ودرجة تكلّس الأضلاع. ويًعتبر منتصف الأشهر الثلاثة الثانية الوقتَ الأنسب لفحص القلب.

وتُجرى هذه الفحوصات، كما هو مذكور أعلاه، عن طريق تخطيط صدى القلب، ويقوم بها عادةً طبيب التوليد خبير في الفيزيولوجيا المرضية للجنين، رغم أنه في بعض الأحيان يقوم بها أيضاً طبيب الأشعة. وبعد هذا الفحص الأول، إذا ظهر أي شذوذ أو فقط صعوبة في الفحص لا ترضي الطبيب، يتم إحالة الحامل إلى طبيب قلب الأطفال اختصاصي في أمراض قلب الجنين. حيث يسمح العثور على تشوهات قلبية أو مضاعفات قلبية وعائية عند الجنين ذات طابع أكثر تعقيداً عموماً بإبلاغ وتقديم المشورة للأسرة ويتيح إعداد الإنجاب (اللحظة والمكان ونوع الإنجاب) وتقديم رعاية فورية للطفل من أجل التقليل من احتمال حدوث مضاعفات، كما يمكّن ذلك من تنسيق عمل الفريق (أطباء التوليد، أطباء الولدان، أطباء التخدير، أطباء القلب). ويتطلّب التشخيص في فترة الحمل تأكيداً وتحقيقاً شاملاً فيما بعد الولادة، حيث توجد العديد من التقنيات (تخطيط صدى القلب، التحاليل، التصوير الشعاعي، تخطيط كهربائية القلب، الرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي المحوسب…) التي تتيح تشخيصاً دقيقاً يسمح حينها بتحديد مآل مؤكّد.

لحسن الحظ، فإنه في معظم حالات الحوامل اللواتي يتم إحالتهن إلى فحص قلب الجنين لا يتم العثور على أية مشكلة أو تكون هناك مشكلة بدون أية أهمية. رغم أن حالياً توجد حالات محددة حيث يكون من الممكن إجراء جراحة الجنين، غير أنه في معظم الحالات لا يُنصح بها بسبب الخطر الذي تشكّله هذه التقنيات على حياة الجنين وراحة الأم.

طب القلب التداخلي

A medical team performing an operation

سمح التطور التكنولوحي الحالي بمعالجة أمراض قلبية لم يكن لها علاج سابقاً. ما يميّز العديد من هذه الأمراض – أو يُعتبر أساسياً لتعقيدها – هو وجود انسدادات أو اتصالات ضارة. قبل عقد من الزمن، لم يكن ممكناً تشخيص العديد من الأمراض سوى باستخدام تقنيات باضعة مثل القثطرة؛ أما اليوم فمعظم هذه التقنيات لها غرض علاجي.

يسمح طب القلب التداخلي بمعالجة هذه الآفات باستخدام مقاربة غير جراحية. فمن خلال بزل شريانٍ أو وريدٍ واحد أو أكثر غير مركزي في الجسم – ويُفضّل أن يكون في المنطقة الأربية (لأنها توجد خارج تجويف الصدر والطن) – أساساً بنفس التقنية المستخدمة في عملية سحب الدم، يتم إدخال أنابيب بلاستيكية رقيقة (قثاطير) بهدف تحليل أو معالجة نقطة ما (بزل، توسيع، منح أدوية، إطلاق أجهزة). ويقوم طبيب القلب بإدخال هذه القثاطير، حيث “يتنقّل” من خلال حركات دقيقة عبر مجرى الدم حتى الأماكن ذات الصلة. وتسهّل المعلومات التي يوفّرها القثطار والتي تُعرض على شاشة التنظير التألقي السيطرةَ على المسار الذي يسلكه؛ ولذلك يتم استخدام جرعات منخفضة من الأشعة السينية في الغالبية العظمى من الحالات. في بعض الأحيان، يتم استكمال المعلومات عن طريق الموجات فوق الصوتية (التصوير بالموجات فوق الصوتية) باستخدام المسابير التي تُنتجها من عدة مواقع ممكنة (من خلال المريء، داخل الأوعية الدموية، عبر الصدر). إن التعقيد التشريحي ثلاثي الأبعاد للجهاز القلبي الوعائي والمجموعة الواسعة من الآفات (من حيث الحالة والامتداد والخطورة) يُلزِم استخدام عناصر مختلفة للمساعدة (دلائل) ومجموعة متنوعة من القثاطير. هناك العديد من الأجهزة المصممة خصيصاً لمعالجة الآفات: الدعامات (شبكات مصنوعة من سبائك معدنية مرتخية، مغطّاة بالدواء أو لا)، أجهزة لانسداد الاتصالات، سدادات مختلفة الأنواع (ملفات، كرات، جسيمات)، كرات من حجم وطول وشكل وبنية مختلفة.

رغم أن البالغين يمكنهم استخدام التسكين أو التخدير الموضعي، إلا أن الأطفال يتعيّن عليهم استخدام التخدير العام والمكوث في المستشفى على الأقل ليلة ذلك اليوم. في كل حالة يحدّد طبيب القلب ساعات الصيام السابقة ويُبلغ العائلة بها وبكيفية تناول الدواء إن وُجد والتوقعات التي يجب توقّعها بعد التخريج من المستشفى.

تُعتبر حالياً إمكانيات حدوث مضاعفات منخفضة وتكون ذات صلة بسن المريض والظروف التي يمر بها ونوع القثطرة التي يجب إجراؤها.

القائمة:

ينبغي اعتبار اللائحة المقترحة تقريبية، لأن التقدم التقني المتواصل وتحليل نتائج ما تم التوصل إليه يمكنهما تعديل هذه القائمة.

إغلاق:

  • أنواع معينة من عيوب الحاجز الأذيني.
  • أنواع معينة من عيوب الحاجز البطيني.
  • إغلاق عيوب الحاجز الشرياني (القناة الشريانية).
  • انسداد النواسير على مستويات مختلفة داخل وخارج القلب.

فتح:

  • صمامات القلب المنسدّة لسبب خلقي أو مكتسب.
  • الشرايين والأوردة المنسدّة.
  • القنوات الجراحية المنسدّة.

المعالجة الجراحية لأمراض القلب الخلقية منذ الولادة إلى غاية مرحلة البلوغ. أمثلة مختلفة

التصليح في فترة ما بعد الولادة، تغيير وضع الشرايين الكبيرة:

tratamiento_quirurgico_a2_peqوهو يمثّل نسبة 8% من مجموع أمراض القلب الخلقية. إن تغيير وضع الشرايين الكبيرة اليميني مع حاجز بين البطينين سليم هو عبارة عن عدم توافق بطيني شرياني. حيث إن البطين الأيمن بدم وريدي عائد من كل الجسم يرتبط بالشريان الأبهر، في وضعية أمامية؛ والبطين الأيسر بدم عائد وريدي مؤكسج في الرئتين، يضخّه من جديد إلى الرئتين عن طريق الشريان الرئوي. وهذا يؤدي إلى زُراق شديد منذ الولادة مع ظهور سريع لحماض استقلابي وصدمة. وبدون علاج جراحي، يموت أكثر من 80% من المرضى قبل بلوغهم عامهم الأول.tratamiento_quirurgico_a3_peq

ويسعى الاستعداد قبل الجراحة لضمان نقاط المزج بين الدم الوريدي والشرياني للحفاظ على تشبع الأكسجين (SaO2) بين 75% و85% والتوازن بين الدوران الكبير والدوران الصغير (QP/QS = 1). ويتحقّق هذا من خلال الحفاظ على القناة مفتوحة باستخدام prostaglandina E1 IV وإجراء اتصال بين الأذينين أو فغر الحاجز الأذيني عن طريق الجلد باستخدام قثطار بالوني عبر الشريان السري / الفخدي مع مراقبة صدى القلب.

ويتم إجراء الجراحة التصحيحية التشريحية من نوع Jatene بشكل اختياري بين يومَي 4 و14 من حياة الطفل، قبل انخفاض المقاومة الوعائية الرئوية وضياع “إعداد” البطين الأيسر. وتتمثّل الجراحة التي تُجرى بدوران خارج الجسم في تقسيم الشريان الأبهر والشريان الرئوي اللذين يأتيان من البطين غير المناسب وإيصال الشرايين التاجية (التي تمدّ القلب بالدم بشكل صحيح) بالشريان الأبهر الجديد الذي يخرج بالفعل من البطين الأيسر.

ولن يعاني معظم المرضى من الأعراض بعد الجراحة ولن يتناولوا الأدوية، إلا أنهم سيحتاجون إلى فحوص قلبية مدى الحياة لأن هناك نسبة قليلة قد تعاني من آفات متبقية أو عواقب مستقبلية.tratamiento_quirurgico_a4_peq

التصليح خلال فترة الرضاعة، رباعية فالو:

tratamiento_quirurgico_a1_peqهو مرض من أمراض القلب الخلقية الزراقية الأكثر شيوعاً، حيث يمثّل ما يقارب 10% من مجموع أشكال هذه الأمراض. ويتمثّل في وجود عيب في الحاجز البطيني الغشائي، وعرقلة في مخرج البطين الأيمن (تضيق الصمام الرئوي)، وامتطاء الأبهر على العيب الحاجزي، وتضخّم البطين الأيمن (رباعية). وفي 10% من الحالات يكون مرتبطاً بعيب في الحاجز الأذيني ويُطلق عليه خماسية فالو. وينتج عنه زُراق تدريجي أقل بروزاً من تغيير وضع الشرايين الكبيرة عند الولادة. كما يمكن حصول أزمات نقص الأكسجين نظراً للتشنج القمعي، التي تكون أكثر تواتراً انطلاقاً من الشهر الثاني من حياة الطفل. يُنصح بالجراحة التصحيحية في أي سن، بما في ذلك بالنسبة لحديثي الولادة، إذا كانت هناك أعراض: تشبع الأكسجين بنسبة أقل من 80-85% بشكل متواصل في فترة الراحة أو بنسبة أقل من 65% من وقت لآخر. ويكون ذلك اختيارياً بين الشهر الثالث والشهر التاسع من حياة الطفل. وبدون معالجة جراحية، يموت ما يقرب 50% من الأطفال قبل بلوغهم عامهم الأول. تُجرى الجراحة بدوران خارج الجسم، وتتمثّل في إغلاق العيب في الحاجز البطيني باستخدام رقعة وتصحيح تضيق الصمام الرئوي (مرض القلب الرئوي، القطع القمعي، الرقعة عبر الحلقة “transannular patch”، توسيع الجذع الرئوي و/أو الفرعين، قناة البطين الأيمن – الشريان الرئوي في الحالات المعقّدة…). وبعد العملية الجراحية، يصل الغالبية العظمى من المرضى إلى سن البلوغ بدون أي أعراض تقريباً، رغم أنهم يحتاجون أيضاً لإجراء فحوص قلبية دائمة لأنه يُقدَّر أنه ما بين 25% و30% من المرضى سيتطلبون معالجة جراحية أو ديناميكية دموية لقصور الصمام الدموي المتبقّي.

التصليح خلال مرحلة الطفولة، العيب في الحاجز الأذيني:tratamiento_quirurgico_c2_peq

tratamiento_quirurgico_c1_peqهو عبارة عن مرض قلبي خلقي شائع (10%). ويتمثّل في عيب في تواصل الحاجز الأذيني على مستوى الثقبة البيضوية. ويظهر التدفّق المفرط للدم في الرئتين (تحويلة من اليسار إلى اليمين للدم داخل القلب). كما أنه مرض يصيب النساء تقريباً بنسبة ضعف الرجال ويرتبط بأمراض قلبية خلقية أخرى كثيرة، وفي بعض الحالات يكون ضرورياً للبقاء على قيد الحياة في البداية: متلازمة نقص تنسج القلب الأيسر، نزح وريدي رئوي شاذ بالكامل… ويُحدث أعراضاً قليلة في العقد الأول (التهابات متكررة في الجهاز التنفسي، ضيق التنفس عند حدوث تحويلة كبيرة)، ونادراً ما يؤدّي إلى التأخر في النمو. هناك عمليات إغلاق عفوية خلال السنوات الأولى من الحياة، لكنها أقل مما هو عليه الحال في العيوب في الحاجز البطيني. في حالة عدم القيام بالتصليح، يُقدَّر معدل الوفيات نتيجة قصور القلب وايزنمنغر والانغلال وغيرها بنسبة 25% بدءاً من العقد الثالث من الحياة.

ويوصى بالإغلاق إذا كان التوازن بين الدوران الكبير والدوران الصغير أكبر من 1,5، أو إذا كان قطر العيب أكبر من 8 ملم تقريباً.

في حالة العيب في الحاجز الأذيني من نوع الفوهة الثانوية (الأكثر شيوعاً)، تُعتبر المعالجة المختارة حالياً هي الإغلاق بجهاز الغرز بطريق الجلد بواسطة طب القلب التداخلي (Amplatzer…) إذا كان لديه حافة إدخال كافية ويكون قطره أصغر من 25 مم.

بشكل اختياري، يُجرى قبل الالتحاق بالمدرسة، ولكن إذا تم اختيار الإغلاق بطريق الجلد فيتم تأخيره للحدّ من أمراض الأوعية الدموية.

إن المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية في مرحلة الطفولة وكان فحصهم بعد بضعة أشهر من العملية إيجابياً يُعتبرون أنهم قد تعافوا.

الفريق الطبي

Dr. Gutiérrez-Larraya Aguado, Federico Team leader
معلومات

DrLarraya
  • Doctor en Medicina.
  • Especialista en Cardiología Pediátrica
  • Profesor Asociado de Pediatría, Universidad Autónoma de Madrid.
  • Jefe de Servicio de Cardiología Pediátrica del Hospital Ruber Internacional y del Hospital Universitario La Paz, Madrid.
  • Fellow American Society for Cardiac Angiography and Interventions.
  • Máster en Dirección de Organizaciones Sanitarias. ESADE.
  • Máster en Dirección y Gestión de Servicios de Salud. Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social.
  • Miembro de las principales Sociedades Profesionales Internacionales y Nacionales.
  • Numerosas publicaciones, comunicaciones, conferencias y libros de la especialidad, nacionales e internacionales.
  • Editor de Revistas de la especialidad, nacionales e internacionales.
  • Director de Instalaciones de Rayos X con fines diagnósticos.
  • Investigador en Proyectos con financiación pública y privada relativos a la especialidad.
  • Responsable cardiológico de la ONG Fundación Adelias. España
  • Numerosos premios relativos a la Especialidad.
  • Variados cargos administrativos a nivel de gestión, en las diversas instituciones sanitarias locales, de la comunidad y nacionales.
  • Miembro de comisiones de mortalidad.
  • Presidente Comisión Permanente de Dirección del Hospital Infantil La Paz.
  • Asesor de la Consejería de Sanidad la CAM.
  • Miembro de Plataformas de Innovación.
  • Secretario Grupo de Trabajo de Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas.
خدماتنا
  • الاختبارات التشخيصية: تخطيط كهربائية القلب، هولتر لتخطيط كهربائية القلب وضغط الدم، اختبار الجهد، تخطيط صدى قلب الجنين والأطفال، الرنين المغناطيسي، التصوير المقطعي المحوسب.
  • علاجات محددة بطريق الجلد: توسيع وفتح الصمامات، انسداد الشرايين والأوردة الشاذة، زرع الدعامات في الشرايين والأوردة، زرع الصمامات بطريق الجلد، إغلاق العيوب داخل وخارج القلب.
  • رأي ثانٍ في طب القلب ورأي ثانٍ في الجراحة.